B.

Analisis Data

Data Etiologi Problem

DO: Aliran darah ginjal turun Kelebihan volume cairan
 Klien tampak edema
di seluruh tubuh RAA menurun
 Urine:
Mikroskop analisis Na dan H2O naik
- Erith: 10-20
- Leuc: 1-2 Kelebihan volume cairan
- Epith cell: 3-5
DS:
 Ibu klien mengatakan
bengkak pada seluruh
badan anak secara
tiba-tiba
 Ibu klien mengatakan
di rumah anaknya
tidak bisa BAK
DO: GFR menurun Kerusakan integritas kulit
 Udema anasarka
 BB meningkat (30 kg) Retensi DNA dan air
 Lingkar perut: 74 cm
Hasil laboratorium: Edema
  Prot.total: 4,32
gr/100 ml (6,6-8,7) Kerusakan integritas kulit
 Albumin: 1,34
gr/100 ml (3,8-4,4)
 Ureum: 7,7
gr/100 ml (10-50)
 Kretinin: 1,41
gr/100 ml (0,9-1,1)
DS:
 Ibu klien mengatakn
bengkak pada seluruh
badan anak secara
tiba-tiba
 Ibu klien mengatakan
badan anak kadang
gatal-gatal
 Odema, anoreksia
DO: GFR menurun Nutrisi kurang dari kebutuhan
 Klien tampak lemas tubuh
 Klien tidak Sekresi eritropoitis menurun
menghabiskan porsi
makan Produksi hb menurun
 I kali muntah
 Suplai nutrisi dalam darah
DS: turun
 Ibu klien mengatakan
anaknya mual dan Nutrisi kurang dari kebutuhan
muntah tubuh
 Klien mengatakan
tidak nafsu makan

C. Diagnosa

1. Kelebihan volume cairan

2. Kerusakan integritas kulit
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

D. Intervensi keperawatan

No Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Kelebihan volume NOC: NIC: 1. Untuk mengetahui output cairan
cairan  Electrolit and acid base Fluid management 2. Menentukan keseimbangan
 balance 1. Timbang popok/pembalut jika cairan tubuh
 Fluid balance diperlukan 3. E
 Hydration 2. Pertahankan catatan intake dan 4. G
Kriteria Hasil: output yang akurat 5. G

 Terbebas dari edema, 3. Pasang urine kateter jika 6. Perubahan tanda vital data

efusi, anaskara diperlukan terjadi pada kelebihan cairan

 Bunyi nafas bersih, tidak 4. Monitor hasil lab yang sesuai seperti hipertensi dan

ada dyspnea/ortopneu dengan retensi cairan (BUN, Hmt, peningkatan pernafasan

 Terbebas dari distensi osmolalitas urin) 7. H

vena jugularis, reflek 5. Monitor status hemodinamik 8. Mengidentifikasi lokasi dan luas

hepatojugular(+) termasuk CVP, MAP, PAP, dan edema pada klien untuk
PCWP melanjutkan intervensi
 Memelihara tekanan
6. Monitor vital sign 9. Mengindentifikasi
vena sentral, tekanan
7. Monitor indikasi retensi/kelebihan keseimbangan cairan
kapiler paru, output
cairan (cracles, CVP, edema,
jantung dan vital sign
distensi vena leher, asites)
dalam batas normal
8. Kaji lokasi dan luas edema
 Terbebas dari kelelahan,
9. Monitor masukan makanan/cairan
kecemasan atau
dan hitung intake kalori harian
kebingungan
10. Monitor status nutrisi
 Menjelaskan indicator
11. Kolaborasi pemberian diuretic
kelebihan cairan
sesuai intruksi
12. Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na<130mEq/l
13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
14. Anjurkan pasien untuk
hemodialysis untuk mengatur
cairan

Fluid monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan factor
resiko dari ketidakseimbangan
cairan
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit
urine
5. Monitor serum dan osmolalitas
urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah orthostatic
 dan perubahan irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik
infasif
9. Catat secara aturat intake dan
output
10. Monitor adanya distensi leher,
ronchi, odema perifer dan
penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala dari
odema
2. Kerusakan integritas NOC: NIC: Pressure Management 1. Memberikan rasa nyaman
kulit Tissue Integrity: skin and 1. Anjurkan pasien untuk kepada pasien
Definisi: perubahan mucous membranes menggunakan pakaian yang 2. Memberikan
pada epidermis dan Kriteria hasil: longgar 3. Membantu meningkatkan
dermis  Integritas kulit yang baik 2. Hindari kerutan pada tempat tidur kemampuan pasien dalam
bisa dipertahankan 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap personal hygiene
Batasan karakteristik: (sensasi, elastisitas, bersih dan kering 4. Pasien tirah baring dengan
- Gangguan pada bagian temperature, hidrasi, 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi edema mudah terjadi luka
tubuh pigmentasi) pasien) setiap dua jam sekali decubitus
- Kerusakan lapisan kulit  Tidak ada luka/lesi pada 5. Monitor kulit akan adanya 5. Mengetahui adanya kemerahan
(dermis) kulit kemerahan pada klien
- Gangguan permukaan  Perfusi jaringan baik 6. Oleskan lotion atau minyak/baby 6. Mengurangi gatal, mencegah
kulit (epidermis)  Menunjukkan pemahaman oil pada daerah yang tertekan gangguan integritas kulit
Factor yang dalam proses perbaikan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi 7. Mengetahui aktivitas yang dapat
berhubungan: kulit dan mencegah pasien dilakukan klien untuk mencegah
Eksternal terjadinya cedera berulang 8. Monitor status nutrisi pasien decubitus
- Hipertermia atau  Mampu melindungi kulit 9. Memandikan pasien dengan 8. Menjaga jumlah nutrisi agar
hipotermia da mempertahankan sabun dan air hangat tetap terjaga
- Substansi kimia kelembaban kulit dan 9. Membantu klien untuk mandi
- Kelembaban udara perawatan alami
- Factor mekanik
(misalnya: alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrem
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal:
- Perubahan status
metabolic
- Tulang menonjol
- Deficit imunologi
 - Factor yang
berhubungan
dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status
cairan
- Perubahan
pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
3. Ketidakseimbangan NOC: NIC: 1. Menentukan makanan yang tepat
nutrisi kurang dari  Nutritional status: Nutition management yang akan diberikan pada pasien
kebutuhan tubuh Food and fluid intake 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Untuk mengetahui jumlah kalori
Kriteria hasil: 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk dan nutrisi yang dibutuhkan klien
Definisi: intake nutrisi  Adanya peningkatan berat menentukan jumlah kalori dan 3. Menjaga agar intake Fe tetap
tidak cukup untuk badan sesuai dengan nutrisi yang dibutuhkan pasien terjaga
keperluan metabolism tujuan 3. Ajurkan pasien untuk 4. Menjaga agar intake protein dan
tubuh  Berat badan ideal sesuai meningkatkan intake Fe vitamin C tetap terjaga
 dengan tinggi badan 4. Anjurkan pasien untuk 5. Meningkatkan intake makanan
Batasan karakteristik:  Mampu mengidentifikasi meningkatkan protein dan vitamin 6. Untuk mengetahui tingkat
- Berat badan 20% atau kebutuhan nutrisi C pengetahuan px mengenai
lebih di bawah ideal  Tidak ada tanda tanda 5. Yakinkan diet yang dimakan kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan adanya malnutrisi mengandung tinggi serat untuk 7. Untuk memberikan makanan
intake makanan yang  Tidak terjadi penurunan mencegah konstipasi yang tepat sesuai dengan
kurang dari RDA berat badan yang berarti 6. Berikan makanan yang terpilih kebutuhan klien
(Recommended 7. Ajarkan pasien bagaimana 8. Menjaga agar jumlah nutrisi dan
Daily Allowance) membuat catatan makanan harian kalori tetap terjaga
- Membrane mukosa dan 8. Monitor jumlah nutrisi dan 9. Untuk mengetahui tingkat
konjungtiva pucat kandungan kalori pengetahuan px mengenai
- Kelemahan otot yang 9. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
digunakan untuk kebutuhan nutrisi 10. Untuk mengetahui pemenuhan
menelan/mengunyah 10. Kaji kemampuan pasien untuk kebutuhan nutrisinya
- Luka, implamasi pada mendapatkan nutrisi yang
rongga mulut dibutuhkan
- Mudah merasa
kenyang, sesaat Nutrition monitoring 1. Menjaga BB ideal pasien
setelah mengunyah 1. BB pasien dalam batas normal 2. Mengetahui perubahan BB
makanan 2. Monitor adanya penurunan berat 3. Melibatkan pasien dalam
- Dilaporkan atau fakta badan pemilihan menu
adanya kekurangan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas 4. G
 makanan yang biasa dilakukan 5. G
- Dilaporkan adanya 4. Monitor interaksi anak atau orang 6. J
perubahan sensasi tua selama makan 7. Mengetahui adanya perubahan
rasa 5. Monitor lingkungan selama pigmen pada kulit
- Perasaan makan 8. Mengetahui elastisitas kulit
ketidamampuan 6. Jadwalkan pengobatan dan 9. Mengetahui adanya perubahan
untuk mengunyah tindakan tidak selama jam makan pada rambut
makanan 7. Monitor kulit kering dan 10. Mengetahui nafsu makan klien
- Miskonsepsi perubahan pigmentasi 11. Mengetahui kadar albumin, total
- Kehilangan BB dengan 8. Monitor turgor kulit protein, Hb dan kadar Ht dalam
makanan cukup 9. Monitor kekeringan, rambut batas normal
- Keengganan untuk kusam, dan mudah patah 12. Mengetahui makanan kesukaan
makan 10. Monitor mual dan muntah klien
- Kran pada abdomen 11. Monitor kadar albumin, total 13. Mengetahui sejauh mana
- Tonus otot buruk protein, Hb, dan kadar Ht perkembangan dan pertumbuhan
- Nyeri abdominal 12. Monitor makanan kesukaan klien
dengan atau tanpa 13. Monitor pertumbuhan dan 14.
patologi perkembangan
- Kurang berminat 14. Monitor pucat, kemerahan, dan
terhadap makanan kekringan jaringan konjungtiva
- Pembuluh darah kapiler 15. Monitor kalori dan intake nutrisi
mula rapuh 16. Catat adanya edema, hiperemik,
- Diare dan atau hipertonik papilla lidah dan
steatorrhea cavitas oral
- Kehilangan rambut 17. Catat jika lidah berwarna
yang cukup banyak magenta, scarlet
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi

Factor-faktor yang
berhubungan:
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorbsi zat-
zat gizi berhubungan
dengan factor biologis,
psikologis atau
ekonomi