PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK

TIMUR
Jalan Hos Cokroaminoto No. 31 Desa Labuhan Haji Kecamatan Labuhan Haji Lombok Timur

SURAT PENGANTAR RUJUKAN –PIPK-MM

Nomor : 090/ /RSUDLTM/ /20..

Kepada

Yth. Poli/Instalasi

Di

Selong

Bersama ini kami rujuk penderita : …………………………………………………….

Nama : …………………………………………………….

Umur/Jenis Kelamin : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

Diagnosa : …………………………………………………….

Status : …………………………………………………….

Nomor Kartu : …………………………………………………….

Pengobatan pokok yang telah diberikan : …………………………………………………….

: …………………………………………………….

: …………………………………………………….

: …………………………………………………….

: …………………………………………………….

Diajukan untuk mendapatkan pengobatan/ perawatan pada Rumah Sakit Umum

Daerah Dr. Soedjono Selong.

Labuhan Haji,………………………….
A/n. Direktur UPTD RSUD Lombok Timur.
Dokter Pemeriksa

( )