LAPORAN CLINICAL REASONING

SGD 12

Anggota kelompok :
1. Aulia Haydar Adi Prasetya 30101800032
2. Cahya elita desma sari 30101800039
3. Dita Maghlifah 30101800050
4. khotimatul husna 30101800090
5. Laely Nur Habibah Syauqi 30101800092
6. Nadif Ferdiansyah 30101800121
7. Rania Maharani 30101800148
8. Renata Ndaru Kusuma 30101800149
9. Samiranisa Deviki Isdanti 30101800160
 Kelainan yang
berhubungan dengan keluhan pasien mungkin kelainannya bisa saja terjadi gangguan pada pengaliran
empedunya. karena pasien mengeluhkan adanya icterus, disisi lain pasien mengalami muntah bisa juga di
karenakan adanya obtruksi atau penekanan pada saluran cerna yang memberikan efek tidak enak pada
perut, bisa dapat berupa muntah dan mual.
gangguan pengaliran empedu -->ganggguan produksi empedu --> peregangan lambung --> saraf
simpatis parasimpatis --> reflek mual --> muntah.
pasien mengeluh nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, munkin kita bisa tinjau organ-organ
yang ada di kuadran tersebut, bisa saja terjadi peradangan pada organ tersebut seperti pada hepar atau
vesica fellea sehingga dapat menimbulkan rasa nyeri.
1. Apa keluhan utama yang di rasakan pasien ?
Nausea, muntah, ikterus, nyeri di bagian kanan atas sejak seminggu yang lalu
2. Kapan onset dari penyakit pada skenario ?
Sejak seminggu yang lalu.
3. Bagaimana kualitas kan kuantitas atau frekuensi dari nyerinya ?
Nyeri semakin menghebat dan menjadi nyeri tumpul menetap yang sepertinya meninggi dan
menurun serta tidak menjalar ke punggung atau ke tempat lain di bagian perut, nyerinya
terkadang meninggi kadang menurun.
4. Bagaimana perjalanan penyakit yang dialami pasien ?
Sakitnya mulai dengan perlahan lahan dari anoreksia dan rasa tidak enak kuadran atas kanan,
diikuti hari berikutnya dengan nausea dan muntah. Pada hari ketiga suaminya menemukan kulit
dan mata penderitá tampak sedikit kuning dan penderita mengamati urinnya menjadi gelap dan
tinjanya berwarna muda. Nyeri semakin' menghebať dan menjadi nyerį tumpul menetap yang
sepertinya meninggi dan menurun serta tídak menjalar ke punggung atau ke tempat lain di bagian
perut.
5. Adakah keluhan lain yang mengikuti dari skenario tersebut ?
Feses berwarna terang atau lebih muda dari biasanya (pucat)
 Memungkinkan pasien mengalami adanya obstruksi pada saluran empedu bisa kita lihat dari
warna feses yang lebih muda, yang menandakan feses tidak terwarnai dengan bilirubin dan adanya
ikterik, yang berarti adanya
pembuluh darah kolateral
sehingga bilirubin diedarkan
kedalam darah yang kita ketahui
bersama sifat dari bilirubin
memiliki afinitas yang tinggi
terhadap zat elastin.

1. Karena tadi bisa saja cholangitis maka mungkin ditanyakan apakah pasien mengalami gatal-gatal
atau tidak? (Pruritus)
2. Ada diare atau tidak?
3. Keadaan umum pasien dan keadaan umum pasien saat datang ke dokter bagaimana?
4. Ada hemoptisis atau tidak?
5. Ada demam atau tidak?
1. Apakah sebelumnya pasien pernah melakukan operasi yang berkaitan dengan sistem hepatobilier,
untuk mengetahui jika saja ada trauma akibat operasi yang mempengaruhi
2. Apakah Pasien memiliki riwayat DM? Karena DM bisa menjadi Salah satu faktor resiko
terbentuknya Batu empedu, Karena tadi kemungkinan Ada nya obstruction saluran empedu
3. sebelumnya pernah menderita penyakit pada sistem tersebut atau tidak, misal pada
kandung/saluran empedunya
4. Apakah di minum minuman
beralkohol

sebelumnya,karena bisa juga karena perlemakan pada hati

5. Apakah pasien merokok untuk melihat pasien tersebut terpapar dengan zat karsinogen atau tidak
6. Apakah Pasien pernah atau sedang mengalami kanker Dan sedang mengkonsumsi obat tertentu?
Atau pasien memiliki kondisi kusus seperti hipertensi Dan mengharuskan mengkonsumsi obat
tertentu? Karena bisa jadi Pasien mengalami DILI, Karena setahu saya obat anti hipertensi Ada
yg bersifat toksik terhadap hepar.
Diagnosis Banding :
- Cholangitis
kondisi di mana terjadinya peradangan pada saluran empedu, yaitu saluran yang mengedarkan
cairan empedu dari hati ke usus dan kandung empedu. Peradangan tersebut dapat menyebabkan
pembengkakan yang akhirnya mengganggu sistem peredaran cairan empedu, cairan yang
dibutuhkan tubuh untuk membantu proses pencernaan.
- Choledocholithiasis
Choledocholithiasis adalah adanya batu dalam saluran empedu dan merupakan suatu kondisi umum
dan bisa menimbulkan berbagai komplikasi. Pada umumnya komposisi utama batu adalah
kolesterol. (sumbatan pada ductus Choledocus )
- Cholelithiasis
kondisi yang ditandai dengan sakit perut mendadak akibat terbentuknya batu di dalam kantung
empedu. Penyakit batu empedu juga bisa terjadi di saluran empedu.
- Cholesistitis
peradangan yang terjadi pada kantong empedu. Kantong empedu merupakan organ tempat
penyimpanan cairan empedu, yaitu cairan yang berperan penting dalam pencernaan lemak di dalam
tubuh.
- hepatitis a
Hepatitis bisa, karena diliat dari gejalanya terdapat nyeri kuadran kanan atas dan terdapat mual dan
muntah
- DILI
Kerusakan hepar atau liver karena penggunaan obat yang tosik terhadap hepar contohnya pada
penggunaan obat OAT, obat hipertensi.
- Sirosis
kondisi rusaknya organ hati akibat terbentuknya jaringan parut. Jaringan parut ini terbentuk akibat
penyakit liver yang berkepanjangan, misalnya karena infeksi virus hepatitis atau kecanduan
alkohol.

Untuk melengkapi DD mungkin dapat dilakukan PF meliputi :

- keadaan umum
- ttv
- pemeriksaan abdomen (auskultasi, perkusi, palpasi manual, bimanual, mengait )
- untuk lihat adanya perbesaran lien dilakukan pemeriksaan schuffner
- pemeriksaan feses, darah samar
 Mungkin lebih di karenakan obstruksi yang lama kelamaan akan mengakibatkan peradangan pada
saluran empedu yang dapat mengakibatkan warna feses lebih muda dan dapat mengaktifkan pembuluh
darah kolateral sehingga menyebabkan jaundice dan nyeri yang di akibatkan Biasanya dirasakan sakit
yang menyiksa, yang sering terlokalisasi di kuadran kanan atas atau daerah epigastrium, nyeri dapat
konstan atau spasmodik, tipe spasmodik lebih jarang. Rasa sakit "empedu" seperti ini disebabkan oleh
obstruksi kandung empedu atau salurannya, atau oleh peradangan pada kandung empedu itu sendiri.
Komplikasi yang lebih parah yaitu empiema, perforasi, fistula, peradangan saluran empedu, dan
kolestasis obstruktif atau pankreatitis. Semakin besar batu, semakin kecil kemungkinannya untuk masuk
duktus sistikus atau duktus komunis untuk menyebabkan obstruksi; karena itu batu yang sangat kecil, atau
"kerikil" lebih berbahaya. Kadang-kadang batu yang besar dapat menekan langsung lengkung usus kecil
yang berdekatan dan menyebabkan obstruksi usus (ileus batu empedu).

Melakukan
pemeriksaan laboratorium,
seperti tes serologis, tes
enzim2 hepar seperti SGPT,
SGOT, alkali fosfatase,
kemudian juga Bilirubin, dan
urobilinogen, karena
pengecekan lababoratorium
tersebut nantinya berhubungan langsung dan dapat membantu dalam penegakkan dx misal saja pada
masalah hepar terdapat peningkatan dari enzim2 heparnya, kemudian juga jika ada masalah pada
metabolisme bilirubin bisa jadi terjadi peningkatan bilirubin, kemudian juga pada tes2 serologis seperti
HBsAG dan anti hepatitis A yang bisa menentukan apakah pasien terkena hepatitis tipe tertentu
Tidak lupa melakukan pemeriksaan ekg dan foto polos abdomen untuk melihat struktur atau
keadaan anatomis dari organ yang ada pada kuadran kanan atas.
 Seharusnya pada
keadaan normal urobilinogen Dalam urin +, Bilirubin nya meningkat. Normal nya 1,0-1,2 mg/dl (B1 dan
B2 meningkat) normalnya B1 0,1-1 mg/dl B2 0.1-0.3 mg/dl, Leukosit nya normal, 4-11.000 dengan
peningkatan pada jenis leukosit yaitu limfosit yang menandakan penyakit tersebut kronis, glukosa
darahnya terlalu tinggi (Lebih dari 200 mg/dl mengalami hiperglikemia) Sebelum makan: sekitar 70-130
mg/dL & Dua jam setelah makan: kurang dari 140 mg/dL & Setelah tidak makan (puasa) selama
setidaknya delapan jam: kurang dari 100 mg/dL & Menjelang tidur: 100 – 140 mg/dL, PT nya meningkat,
kemungkinan Ada obstruksi pada saluran biliarisnya Yang menyebabkan PT meningkat, untuk SGPT dan
SGOT juga meningkat, Alkali fosfatase juga meningkat menandakan adanya obstruksi saluran empedu.
 Kemungkinan
pasien menderita kolangitis,
karena pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri pada kuadran kanan atas, mual, muntah, ikterik, feses
berwarna muda, urin berawarna gelap, Ketika dilakukan pemeriksaan penunjang didapatkan kadar SGOT,
SGPT, dan alkali fosfatase meningkat. Glukosa darah meningkat, bilirubin tinggi dalam urin, tidak
terdapat urobilinogen dalam urin.
Koledokolitiasis dan kolangitis dibahas bersama-sama karena kedua kondisi ini sering terjadi
bersamaan. Koledokolitiasis adalah adanya batu di dalam saluran empedu. Di negara-negara Barat,
hampir semua batu berasal dari kandung empedu; di Asia, insidens pembentukan batu di duktus primer
dan ductus intrahepatik jauh lebih tinggi, yang biasanya berupa batu berpigmen. Koledokolitiasis tidak
dapat segera mengobstruksi saluran empedu utama; batu tanpa gejala ditemukan pada sekitar10% pasien
pada saat operasi kolesistektomi. Gejala dapat muncul karena: (1) obstruksi bilier, (2) kolangitis, (3) abses
hati, (4) penyakit hati kronik dengan sirosis bilier sekunder, atau (5) kolesistitis kalkulus akut
Kolangitis adalah istilah yang digunakan untuk peradangan akut dinding saluran empedu, hampir
selalu disebabkan oleh infeksi bakteri pada lumen yang biasanya steril. Keadaan ini dapat berasal dari
setiap lesi yang menghambat aliran empedu, paling sering karena koledokolitiasis, dan juga dari operasi
yang melibatkan saluran empedu. Penyebab lainnya adalah tumor, stent atau kateter, pankreatitis akut,
dan striktur jinak.