RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INDRASARI RENGAT
No. RM : RM
Jl. LintasTimur–Sumatera Rengat
Telp.(0769) 341061-341065-341066 Fax.(0769) 341061 Nama : (L/P)
Email : indrasarirsud@gmail.com
Rengat - Riau
Tgl. Lahir :

DISCHARGE PLANNING (RENCANA PEMULANGAN PASIEN)

Hari / Tanggal : …………………………………………….. Jam : ………………………………. WIB

Agama : ………………………………………… Status Perkawinan :
Pendidikan : ………………………………………… Kawin Janda / Duda
Pekerjaan : ………………………………………… Tidak Kawin Belum Cukup Umur
Telp : ……………………………..…………. Pengkajian diperoleh dari :
Ruang / Kelas : ………………………………………… Sendiri
Diagnosa Medis : ……………..…………………………. Keluarga, hubungan ………………………….
Bahasa yang digunakan : Indonesia Daerah, sebutkan ……………………………………………..…….
Masalah keperawatan yang perlu tindak lanjut :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………....
3. ………………………………………………………………………………………………………………………....
4. ………………………………………………………………………………………………………………………....
Penyuluhan kesehatan yang diberikan :
Cara pemberian makan / minum Pengaturan diet ………………………………….
Perawatan luka Cara pemberian obat : Inj/Oral/Oles/Supositoria
Cara batuk efektif Cara melakukan teknik relaksasi
Cara melakukan aktivitas bertahap Cara melakukan latihan ROM aktif / pasif
Cara mengatasi resiko jatuh di rumah Cara mengurangi / mengatasi nyeri
Lain – lain ………………………………… Tanda kegawatan pada pasien dan
…………………………………………….. penatalaksanaan di rumah
Pasien / keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan : Ya Tidak
Setelah diberikan penyuluhan pasien / keluarga mampu menjelaskan kembali / mendemonstrasikan :
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Obat – obatan yang dibawa pulang :
N Nama Obat Dosis Jam Pemberian No Nama Obat Dosis Jam Pemberian
o Obat Obat
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

Surat yang dibawa pulang : Surat istirahat Surat rujukan

Surat kontrol Surat tanda bukti selesai administrasi
Lain – Lain……………………………………………………………………..
Pulang ke alamat : ……………………………………………………………………………………………
Nama penjemput : ……………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan penjemput : ……………………………………………………………………………………………
Rengat, ………………………………………
Pasien / Keluarga Petugas Ruangan

_____________________ _______________________

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH No. RM :

RM
 INDRASARI RENGAT Nama : (L/
Jl. LintasTimur–Sumatera Rengat
Telp.(0769) 341061-341065-341066 Fax.(0769) 341061 P)
Email : indrasarirsud@gmail.com
Rengat - Riau Tgl. Lahir :
DISCHARGE PLANNING BAYI (0 – 28 HARI)
(RENCANA PEMULANGAN PASIEN)

Hari / Tanggal : …………………………………………….. Jam : ………………………………. WIB

Masalah keperawatan yang perlu tindak lanjut :

1. …………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………....
3. ………………………………………………………………………………………………………………………....
4. ………………………………………………………………………………………………………………………....
Edukasi diberikan kepada : Orang tua Keluarga , hubungan …………………………………
Bahasa yang digunakan : Indonesia Daerah, sebutkan …………………………………….
Penyuluhan kesehatan yang diberikan kepada orang tua atau keluarga:
ASI Ekslusif
Mengenal tanda bahaya bayi baru lahir :
 Bayi tidak menyusu, memuntahkan ASI  Teraba dingin (suhu 360C)
 Kejang  Nanah yang banyak dimata
 Bergerak jika dirangsang  Pusar kemerahan
 Napas sesak > 60x/menit  Tampak kuning pada muka, badan, kaki,
 Bayi merintih telapak tangan dan telapak kaki
 Teraba demam ( suhu > 37,5 C) 0  Diare
Perawatan bayi baru lahir
Cara menyusui bayi Metode Kanguru
Cara merawat tali pusat Lain – Lain …………………………………………
Cara memandikan bayi
Pasien / keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan : Ya Tidak
Setelah diberikan penyuluhan pasien / keluarga mampu menjelaskan kembali / mendemonstrasikan :
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Obat – obatan yang dibawa pulang :
No Nama Obat Dosis Jam Pemberian Obat
1.
2.
3.
4.
Surat yang dibawa pulang : Surat keterangan kelahiran Surat rujukan
Surat kontrol Surat tanda bukti selesai administrasi
Lain – Lain……………………………………………………………………..
Pulang ke alamat : ……………………………………………………………………………………………
Nama penjemput : ……………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan penjemput : ……………………………………………………………………………………………
Rengat, ……………………………….
Pasien / Keluarga Petugas Ruangan

_____________________ _________________________