BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Nefrolitiasis (batu ginjal) merupakan salah satu penyakit ginjal, dimana ditemukannya
batu yang mengandung komponen kristal dan matriks organik yang merupakan penyebab
terbanyak kelainan saluran kemih. Lokasi batu ginjal khas dijumpai di kaliks, atau pelvis dan
bila keluar akan terhenti dan menyumbat pada daerah ureter (batu ureter) dan kandung kemih
(batu kandung kemih).

Urolitiasis adalah proses terbentuknya batu (kalkuli) pada traktus urinarius. Kalkuli
yang ditemukan pada ginjal disebut nefrolitiasis dan kasus ini paling sering ditemukan.
Jika kalkuli ditemukan pada ureter dan vesica urinaria sebagian besar berasal dari ginjal.

Lokasi batu ginjal khas dijumpai di kaliks, atau pelvis dan bila keluar akan terhenti
dan menyumbat pada daerah ureter (batu ureter) dan kandung kemih (batu kandung kemih).
Batu ginjal dapat terbentuk dari kalsium, batu oksalat, kalsium oksalat, atau kalsium fosfat.
Namun yang paling sering terjadi pada batu ginjal adalah batu kalsium.

2.2 Klasifikasi Nefrolitiasis

Batu ginjal pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam
urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn dan sistin. Pengetahuan tentang komposisi
batu yang ditemukan penting dalam usaha pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif.

a) Batu Kalsium
Batu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat) paling banyak ditemukan yaitu
sekitar 75-80% dari seluh batu saluran kemih. Faktor tejadinya batu kalsium adalah:

- Hiperkasiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam, dapat terjadi karena
peningkatan absorbsi kalsium pada usus (hiperkalsiuria absorbtif), gangguan

1
 kemampuan reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria renal) dan adanya
peningkatan resorpsi tulang (hiperkalsiuria resoptif) seperti pada hiperparatiridisme
primer atau tumor paratiroid.
- Hiperoksaluria: Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam, banyak dijumpai
pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi makanan kaya oksalat
seperti the, kopi instan, soft drink, kakao, arbei, jeruk sitrun dan sayuran hijau
terutama bayam.
- Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat dalam
urine dapat bertindak sebagai inti batu yang mempermudah terbentuknya batu kalsium
oksalat. Asam urat dalam urine dapat bersumber dari konsumsi makanan kaya purin
atau berasal dari metabolisme endogen.
- Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat
sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Keadaan
hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi
atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama.
- Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium bertindak sebagai
penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam urine magnesium akan bereaksi
dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan dengan
kalsium ddengan oksalat.
b) Batu Struvit
Batu struvit disebut juga batu sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini dipicu
oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan pemecah
urea (uera splitter seperti: Proteus spp., Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan
Stafilokokus) yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi basa
melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garam-garam
magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat
(MAP) dan karbonat apatit.

c) Batu Asam Urat

Batu asam urat meliputi 5-10% dari seluruh batu saluran kemih, banyak dialami oleh
penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasein dengan obat sitostatika dan urikosurik
(sulfinpirazone, thiazide dan salisilat). Kegemukan, alkoholik dan diet tinggi protein
mempunyai peluang besar untuk mengalami penyakit ini. Faktor yang mempengaruhi

2
terbentuknya batu asam urat adalah: urine terlalu asam (pH < 6, volume urine < 2 liter/hari
atau dehidrasi dan hiperurikosuria.

d) Batu jenis lain

Batu sistin, batu xanthine, batu triamteran, dan batu silikat sangat jarang dijumpai

2.3 Etiologi

Risiko menderita nefrolitiasis meningkat akibat dari faktor-faktor apa pun yang
menyebabkan terjadinya urin yang stasis yang berkaitan dengan menurun atau tersumbatnya
aliran urin.
Secara epidemiologis, terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu
saluran kemih yang dibedakan sebagai faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik.

Faktor instrinsik :

a) Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi.

b) Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
c) Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita.
mengekskresi sedikit sitrat dan banyak kalsium dibandingkan perempuan.
d) Kelainan anatomi ginjal dan salurannya
Faktor Ekstrinsik :

a) Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi
daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu).
Etnis Amerika, Afrika atau Israel memiliki risiko tinggi.
b) Iklim dan temperature; beberapa daerah memiliki risiko tinggi menderita
nefrolitiasis seperti yang beriklim tropis, pegunungan atau padang pasir.
c) Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat
meningkatkan insiden batu saluran kemih.
d) Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran
kemih.
e) Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak
duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).

3
 f) Kosumsi obat-obatan ; Beberapa jenis obat-obatan seperti efedrin, obat pelancar
kecing, obat kejang, dan obat anti virus (indinavir) berpotensi memudahkan
terbentuknya batu ginjal.
g) Penyakit dan gangguan metabolik; Kelainan metabolik tertentu menyebabkan
pembuangan mineral tubuh meningkatkan misalnya penyakit hiperparateriodisme
(terjadi hiperkalsiura, penyakit rematik asam urat/gout artritis (terjadi
hiperuricosuria), penyakit usus (menurunnya kadar sitrat), dan penyakit asidosis
tubuler ginjal (kehilangan sitrat melalui air kemih).

Beberapa teori terbentuknya batu saluran kemih adalah:

a) Teori nukleasi: Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu (natrium
hidrogen urat, asam urat dan kristal hidroksipatit) atau sabuk batu (nukleus).
Partikel-partikel (Ion kalsium dan oksalat) kemudian merekat (adhesi) di inti untuk
membentuk campuran batu. Inti bantu dapat berupa kristal atau benda asing saluran
kemih. Proses ini dinamakan nukleasi heterogen.
b) Supersaturasi, terjadi jika substansi yang menyusun batu terdapat dalam
jumlah besar dalam urin, yaitu ketika volume urin dan kimia urin yang menekan
pembentukan batu menurun.
c) Teori matriks: Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin
dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat mengendapnya kristal-kristal batu.
d) Penghambat kristalisasi: Urine orang normal mengandung zat penghambat
pembentuk kristal yakni magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa
peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat ini berkurang akan memudahkan
terbentuknya batu dalam saluran kemih.

2.4 Manifestasi Klinis

- Nyeri atau pegal-pegal pada pinggang atau flank yang dapat menjalar ke perut
bagian depan, dan lipatan paha hingga sampai ke kemaluan.
- Hematuria: buang air kecil berdarah.
- Urin berisi pasir, berwarna putih dan berbau
- Nyeri saat buang air kecil
- Infeksi saluran kencing

4
 - Demam.
- Hematuria
- Rasa panas dan terbakar di pinggang.
- Distensi pelvis ginjal
- Rasa Mual dan Ingin Muntah

2.5 Patofisiologi
Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal yakni magnesium,
sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat
ini berkurang akan memudahkan terbentuknya batu dalam saluran kemih. Batu terbentuk di
dalam urine karena adanya inti batu (natrium hidrogen urat, asam urat dan kristal
hidroksipatit) atau sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel (Ion kalsium dan oksalat)
kemudian merekat (adhesi) di inti untuk membentuk campuran batu. Inti bantu dapat berupa
kristal atau benda asing saluran kemih. Proses ini dinamakan nukleasi heterogen.
Pengendapan bahan kalkuli matriks kalsium di papilla renalis, yang biasanya merupakan
plakat Randall (yang selalu terdiri dari kalsium fosfat). Kalsium fosfat mengendap di
membran dasar dari Loop of Henle yang tipis, mengikis ke interstitium, dan kemudian
terakumulasi di ruang subepitel papilla renalis. Deposit subepitel, yang telah lama dikenal
sebagai plak Randall, akhirnya terkikis melalui urothelium papiler. Matriks batu, kalsium
fosfat, dan kalsium oksalat secara bertahap diendapkan pada substrat untuk membentuk
kalkulus pada traktus urinarius.

5
2.6 Pemeriksaan Diagnostik
a) Sedimen urin / tes dipstik untuk mengetahui sel eritrosit, lekosit, bakteri (nitrit), dan
pH urin.
b) Kreatinin serum untuk mengetahui fungsi ginjal.
c) C-reactive protein, hitung leukosit sel B, dan kultur urin biasanya dilakukan pada
keadaan demam.
d) Natrium dan kalium darah dilakukan pada keadaan muntah.
e) Kadar kalsium dan asam urat darah dilakukan untuk mencari faktor risiko metabolik.
f) Urinalisasi

6
 g) Darah lengkap
h) Hormon Paratyroid mungkin meningkat bila ada gagal ginjal PTH merangsang
reabsobsi kalsium dari tulang, meningkatkan sirkulasi serum dan kalsium urine.
i) Foto Rontgen: Menunjukan adanya kalkuli atau perubahan anatomik pada area ginjal
dan sepanjang ureter.
j) IVP (Intravenous Pielography): Memberukan konfirmasi cepat urolithiasis seperti
penyebab nyeri,abdominal atau panggul.Menunjukan abnormalitas pada struktur
anatomik (distensi ureter).
k) Sistoureterokopi: Visualiasi kandung kemih dan ureter dapat menunjukan batu atau
efek obstruksi.
l) USG ginjal: Untuk menentukan perubahan obstruksi,dan lokasi batu.

2.7 Penatalaksanaan
a) ESWL/Lithotripsi:
Adalah prosedur non-invasif yang digunakan untuk menghancurkan batu di khalik
ginjal. Setelah batu tersebut pecah menjadi bagian yang kecil seperti pasir sisa-sisa batu
tersebut dikeluarkan secara spontan.

b) Metode Endourologi Pengangkatan Batu

Ini merupakan gabungan antara radiology dan urologi untuk mengangkat batu renal
tanpa pembedahan mayor. Nefrostomi Perkutan adalah pemasangan sebuah selang melalui
kulit ke dalam pelvis ginjal. Tindakan ini dilakukan untuk drainase eksternal urin dari kateter
yang tersumbat, menghancurkan batu ginjal, melebarkan striktur.Ureteruskopi mencakup
visualisasi dan akses ureter denganmemasukkan suatu alat Ureteroskop melalui sistoskop.
Batu dapat dihancurkan dengan menggunakan laser, lithotripsy elektrohidraulik, atau
ultrasound lalu diangkat.

c) Nefrostomi Perkutan
Nefrostomi Perkutan dilakukan, dan cairan pengirigasi yang hangat dialirkan secara
terus-menerus ke batu. Cairan pengirigasi memasuki duktus kolekdiktus ginjal melalui ureter
atau selang nefrostomi.

d) Pengangkatan Bedah Nefrolitotomi.

7
 Insisi pada ginjal untuk mengangkat batu. Dilakukan jika batu terletak di dalam ginjal
pielolitotomi. Dilakukan jika batu terletak di dalam piala ginjal.

e) Istirahat cukup
f) Perbanyak masukan cairan air putih
g) Diet rendah kalsium dan rendah garam

2.8 Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik:

Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu

dikaji adalah:

1. Aktivitas/istirahat:
Gejala:

- Riwayat pekerjaan monoton, aktivitas fisik rendah, lebih banyak duduk

- Riwayat bekerja pada lingkungan bersuhu tinggi
- Keterbatasan mobilitas fisik akibat penyakit sistemik lainnya (cedera
serebrovaskuler, tirah baring lama)

2. Sirkulasi Tanda:
- Peningkatan TD, HR (nyeri, ansietas, gagal ginjal)
- Kulit hangat dan kemerahan atau pucat

3. Eliminasi
Gejala:
- Riwayat ISK kronis, obstruksi sebelumnya
- Penurunan volume urine
- Rasa terbakar, dorongan berkemih - Diare Tanda:
- Oliguria, hematuria, piouria

8
- Perubahan pola berkemih

4. Makanan dan cairan:

Gejala:

- Mual/muntah, nyeri tekan abdomen

- Riwayat diet tinggi purin, kalsium oksalat dan atau fosfat - Hidrasi yang tidak
adekuat, tidak minum air dengan cukup Tanda:
- Distensi abdomen, penurunan/tidak ada bising usus - Muntah

5. Nyeri dan kenyamanan:

Gejala:

- Nyeri hebat pada fase akut (nyeri kolik), lokasi nyeri tergantung lokasi batu
(batu ginjal menimbulkan nyeri dangkal konstan) Tanda:
- Perilaku berhati-hati, perilaku distraksi
- Nyeri tekan pada area ginjal yang sakit

6. Keamanan:
Gejala:

- Penggunaan alkohol
- Demam/menggigil

7. Penyuluhan/pembelajaran:
Gejala:

- Riwayat batu saluran kemih dalam keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout,
ISK kronis
- Riwayat penyakit usus halus, bedah abdomen sebelumnya,
hiperparatiroidisme
- Penggunaan antibiotika, antihipertensi, natrium bikarbonat, alopurinul, fosfat,
tiazid, pemasukan berlebihan kalsium atau vitamin.
8. Tes diagnostik lihat konsep medis

9
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri (akut) b/d peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema
dan iskemia seluler.
2. Perubahan eliminasi urine b/d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan
ureter, obstruksi mekanik dan peradangan.
3. Kekurangan volume cairan (resiko tinggi) b/d mual/muntah (iritasi saraf abdominal
dan pelvis ginjal atau kolik ureter, diuresis pasca obstruksi.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d kurang
terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang
akurat/lengkapnya informasi yang ada.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri (akut) b/d peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema
dan iskemia seluler.
Tujuan :
- mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri).
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang
- Mampu mengenali nyeri
Intervensi dan Rasional

- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

R/: Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi nyeri yang dialami pasien.
- Observasi tanda-tanda vital
R/: untuk mengetahui apakah ada kelainan di dalam tubuh klien.

- Lakukan tindakan yang mendukung kenyamanan (seperti masase

ringan/kompres hangat pada punggung, lingkungan yang tenang)
R/: Meningkatkan relaksasi dan menurunkan ketegangan otot.
- Bantu/dorong pernapasan dalam, bimbingan imajinasi dan aktivitas
terapeutik.
R/: Mengalihkan perhatian dan membantu relaksasi otot.
- Kolaborasi pemberian obat analgetik

10
 R/: untuk membantu mengurangi nyeri.
2. Gangguan eliminasi urine b/d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan
ureter, obstruksi mekanik dan peradangan.
Tujuan:
- Kandung kemih kosong secara penuh
- Tidak ada residu urine >100-200 cc
- Intake cairan dalam rentang normal
- Bebas dari ISK
- Tidak ada spasme bladder
Intervensi dan Rasional :
- Lakukan penilaian kemih yang komprehensif, catat adanya keluaran batu.
R/: untuk mengetahui fungsi ginjal dan komplikasinya
- Dorong peningkatan asupan cairan
R/: Peningkatan hidrasi dapat membilas bakteri, darah, debris dan membantu
lewatnya batu.
- Pantau hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit, BUN, kreatinin)
R/: Peninggian BUN, kreatinin dan elektrolit menjukkan disfungsi ginjal
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat yang sesuai dengan indikasi
R/: Untuk membantu proses perawatan dan pengobatan
3. Kekurangan volume cairan b/d mual/muntah (iritasi saraf abdominal dan pelvis ginjal
atau kolik ureter, diuresis pasca obstruksi.
Tujuan :
- Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal.
- Tidak ada tanda dehidrasi
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi dan Rasional :
- Observasi tanda-tanda vital
R/: Indikator dehidrasi/volume sirkulasi dan kebutuhan intervensi.
- Monitor asupan dan keluaran
R/: Mengevaluasi adanya stasis urine/kerusakan ginjal.
- Catat insiden dan karakteristik muntah, diare.
R/: Mual/muntah dan diare secara umum berhubungan dengan kolik ginjal
karena saraf ganglion seliaka menghubungkan kedua ginjal dengan lambung.
11
 - Tingkatkan asupan cairan 3-4 liter/hari
R/: Mempertahankan keseimbangan cairan untuk homeostasis, juga
dimaksudkan sebagai upaya membilas batu keluar
- Kolaborasi pemeriksaan HB/Ht dan elektrolit.
R/: Mengkaji hidrasi dan efektiviatas intervensi.
- Berikan cairan infus sesuai program terapi.
R/: Mempertahankan volume sirkulasi (bila asupan per oral tidak cukup)
- Berikan obat sesuai program terapi antiemetik.
R/: Antiemetik mungkin diperlukan untuk menurunkan mual/muntah.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d kurang
terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang
akurat/lengkapnya informasi yang ada.
Tujuan :
- Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan. Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan.
Intervensi dan Rasional:
- Tekankan pentingnya memperta-hankan asupan hidrasi 3-4 liter/hari.
R/: Pembilasan sistem ginjal menurunkan kesemapatan stasis ginjal dan
pembentukan batu.
- Kaji ulang program diet sesuai indikasi.
o Diet rendah purin
o Diet rendah kalsium
o Diet rendah oksalat
o Diet rendah kalsium/fosfat
R/: Jenis diet yang diberikan disesuaikan dengan tipe batu yang ditemukan.
- Jelaskan tentang tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medik (nyeri
berulang, hematuria, oliguria)
R/: Pengenalan dini tanda/gejala berulangnya pembentukan batu diperlukan
untuk memperoleh intervensi yang cepat sebelum timbul komplikasi serius

12