AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tanggal Pengkajian: 27 September 2019

IDENTITAS KLIEN
Data biografi
Nama : Tn. A
Tempat dan tanggal lahir : Pelaihari, 31 Desember 1965
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan terakhir : SD
Gol darah :-
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
TB/BB : 152 cm , 46 Kg
Penampilan : Kurang rapi
Ciri-ciri tubuh : Kurus, pendek
Tanggal masuk panti :-
No.Registrasi :-

Orang terdekat dihubungi : Anak Telp: 08xxxx

Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Basirih Baru
RIWAYAT KELUARGA
Genogram. (buatlah 3 generasi)

a. Genogram

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: hubungan dengan keluarga

: nikah

: tinggal serumah

: klien
RIWAYAT MASUK PANTI WERDHA
Tidak pernah memiliki riwayat masuk panti sebelumnya.

Keluhan utama: (buatlah PQRST: Provokatif atau Paliative, Quality atau Quantity,
Region, Severity Scale dan Timming).
Pasien tidak ada memiliki keluhan nyeri.

Pemahaman klien tentang masalah kesehatan dan penatalaksanaannya

Pasien kurang memahami tentang masalah kesehatannya.

Alergi : Klien mengatakan sebelumnya tidak ada memiliki alergi seperti

obat-obatan , makanan maupun dari faktor lingkungannya.
Obat-obatan : Tidak ada alergi
Makanan : Tidak ada alergi
Faktor lingkungan : Tidak ada alergi

Penyakit yang diderita:

 :Hipertensi : Rhematoid : Asma

: Dimensia : Jantung : Katarak

Lain-lain sebutkan bila ada:

Riwayat asma, gastritis dan hipertensi

Riwayat pekerjaan:
Pekerjaan sebelumnya : Pedagang pecah belah
Pekerjaan sekarang : Pemulung sampah
Alamat pekerjaan : Tidak menentu
Alat transportasi : Gerobak
Berapa jarak dari rumah : Tidak menentu ± 10 KM
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan: Kurang, tidak
menentu

Riwayat lingkungan hidup

Tipe tempat tinggal : Berderet-deret
Jumlah kamar : 2 kamar
Jumlah tingkat : Tempat tinggal tidak ada bertingkat.
Kondisi tempat tinggal : Kumuh, ventilasi kurang, dan cukup layak

Jumlah orang yang tinggal dirumah, laki-laki: 3 orang / perempuan: 2 orang

Tingkat privasi : Terjaga
Tetangga terdekat : Ny. M.
Alamat /telpon : Basirih Baru

Riwayat rekreasi
Hobby/minat : Menonton tv
Keanggotaan organisasi : Tidak mengikuti keanggotaan organisasi.
Liburan perjalanan : Jalan-jalan di pelabuhan sekitar

Sistem pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : Perawat
Jarak dari rumah : ±10 Km
Rumah sakit : Rs TK III dr. R. Soeharsono jaraknya : ±10
Km
Klinik :- jaraknya : ±15
Km
Pelayanan kesehatan di rumah : Tidak ada
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga: Makan dan minum disiapkan oleh
keluarga
Lain-lain :-

Diskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual : Sholat 5 waktu
Yang lainnya :-

Status kesehatan
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu: Baik
Status kesehatan 5 tahun yang lalu : Gastritis

Aktifitas hidup sehari-hari (ADL)

Indeks katz :A
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya
masih bisa dilakukan secara mandiri tanpa pengawasan
, pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya
yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi, pasien
tidak menggunakan alat bantu berjalan.

Istirahat dan tidur : Cukup

Seksual : Duda
Rekreasi : Baik, pasien berekreasi bersama keluarganya.

Psikologis
 Persepsi klien : Klien menyadari dengan keadaan dirinya yang dengan
umurnya sudah tua
 Konsep diri : Klien mampu memandang dirinya secara positif dan
menerima kehadiran orang lain
 Emosi : Emosi klien stabil
 Adaptasi : Adaptasi baik klien tampak sering mengunjungi
tetangga sekitar
  Mekanisme pertahanan diri: Klien masih meanggap kehdupan diluar rumah
masih menarik

Tinjauan system
Keadaan umum : Pasien tampak cukup bersih
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Glasgow coma skala : 15 Verbal :6
Psikomotor : 5
Mata :4
Tanda-tanda vital
Pulse: 96x/m, Temp: 36,5ºc, Blood pressure: 150/130 mmHg, RR:26x/m

Head to Toe
1. Kepala : Rambut warna hitam keputihan., kepala simetris, tidak terdapat
benjolan atau pembengkakan Bentuk bulat, distribusi rambut merata,
2. Mata,telinga dan hidung : Mata tampak keruh, telinga mengalami
penurunan fungsi pendengaran fungsi penciuman baik
3. Leher : Tidak terdapat benjolan kelenjar tiroid, refleks
menelan baik
4. Dada dan punggung
Inspeksi : Dada simetris, Tidak ada
pembengkakan/pendarahan
Palpasi : Tidak ada krepitasi
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, Terdengar bunyi ronchi
5. Abdomen dan pinggang :
Inspeksi : Tidak ada asites
Auskltasi : Bising usus <5 detik
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

6. Ekstrimitas atas dan bawah : skala otot

3333 5555
3333 5555

7. Genetalia : Penurunan fungsi seksual

8. Sistem reproduksi : Klien memiliki 3 orang anak dari hasil
pernikahannya.
9. System pengecapan :Klien mampu membedakan rasa manis pada teh
manisnya, dan rasa pahit pada minuman kopinya.
10. System penciuman : Klien mampu mencium bau minyak wangi dan
bau tidak sedap.
11. Tactil respon : Ketika klien diberi respon rangsangan nyeri
pada telapak kaki nya. Respon klien langsung menghindar

Status kognitif / afektif dan social

1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?

√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
Jumlah
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa Presiden Indonesia ?
Siapa nama Presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka yang baru , semua secara menurun.

Interpretasi
Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
Salah 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Salah 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Salah 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat
*Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 3 sehingga
disimpulkan Tn. A memiliki fungsi intelektual utuh.
2. Mini Mental State Exam (MMSE)

No. Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria

Maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
2 Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada ?
Registrasi 1. Negara
2. Propinsi
3. Kabupaten
3 3 4. Kecamatan
5. Desa
Sebutkan tiga nama Objek (Kursi ,
Meja, Kertas) kemudian ditanyakan
kepada Klien ,menjawab ;
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3 Perhatian dan 5 3 Meminta Klien berhitung dari 100,
Kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai lima
tingkat
o 100, 93, 86 , ..
4 Mengingat 3 3 Meminta klien untuk mengulangi 3
objek pada Poin 2
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
5 Bahasa 9 6 Menanyakan kepada klien tentang
benda (Sambil menunjuk benda
tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi
kata berikut “tak ada jika , dan
,atau ,tetapi” Klien menjawab _
“dan , atau , tetapi”.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari
tiga langkah :
“Ambil bulpoint di tangan anda,
ambil kertas , menulis saya mau
tidur”.
1. Ambil bolpen
2. Ambil kertas
3. ..
Perintahkan Klien untuk hal berikut
 (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1
point)
“Tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
Perintahkan pada klien untuk
menulis kalimat atau menyalin
gambar
Total .21.. Probable gangguan kognitif
Skor Nilai 24-30 : Normal
Nilai 17-23 : Probable Gangguan Kognitif
Nilai 0-16 : Definitif Gangguan Kognitif
* Interpretasi hasil : 21
Keterangan : Terdapat aspek fungsi mental baik Probable Gangguan
Kognitif

3. Inventaris Depresi Beck

Skor U r a i a n
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
 3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri

H. Menarik diri dari social

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
 Total 8 Depresi sedang

KETERANGAN :
0-4 Depresi tidak ada/minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
>16 Depresi berat

4. Apgar keluarga

NO. URAIAN Fungsi Skore

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali 2

pada keluarga (teman-teman) saya untuk ADAPTATION
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman- 1
teman) saya membicarakan sesuatu PARTNERSHIP
dengan saya & mengungkap- kan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
teman) saya menerima & mendukung GROWTH
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
teman) saya mengekspresikan afek & AFFECTION
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih / mencintai.
5. Saya puas dengan cara teman-teman 1
saya & saya menyediakan waktu RESOLVE
bersama-sama.
PENILAIAN : 8
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab : TOTAL
 Selalu : Skore 2
 Kadang-kadang : Skore 1
 Hampir Tidak Pernah : Skore 0

Data penunjang
1. Laboratorium
2. Radiologi
3. EKG
4. USG
5. CT Scan
6. Obat - obatan : Amlodipin
 ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

DS:Px mengatakan pusing Insomnia ansietas
1 1. Klien mengatakan memiliki
penyakit hipertensi atau
tekanan darah tinggi.
2. Klien mengatakan tidak pernah
tidur siang, karena tidak bisa
tidur pada saat siang hari.
3. Klien mengatakan mengalami
susah tidur, gelisah, tetapi tidak
banyak pikiran.

DO:
1. Klien tampak tidak tidur di
waktu siang hari.
2. Klien tampak bingung seperti
tidak tidur
3. TD 150/130 mmHg

PRIORITAS MASALAH
Insomnia berhubungan dengan ansietas
Proses keperawatan

PROSES KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Insomnia Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor TTV
berhubunga selama 3x12 jam, diharapkan masalah 2. Lakukan penyuluhan
n dengan insomnia Ny. K dapat teratasi dengan tentang tekhnik relaksasi
ansietas kriteria hasil: otot progresif kepada
1. Klien tampak bergairah saat mengikuti klien
kegiatan pagi di panti 3. Latih klien untuk
2. Mata klien tidak nampak merah melakukan tekhnik
(mengantuk) relaksasi otot progresif
3. Ny.K tidak terbangun pada malam hari 4. Evaluasi tekhnik relaksasi
4. Melaporkan secara verbal bahwa otot progresif yang
insomnia berkurang dilakukan oleh klien

Intervensi meliputi:

Intervensi Rasional

1. Monitor TTV 1. Mengetahui perkembangan tanda-

2. Lakukan penyuluhan tentang tanda vital klien
hipertensi (definisi, penyebab, 2. Mengetahui apa itu hipertensi
tanda gejala, pencegahan)
3. Evaluasi penyuluhan kesehatan

A. NURSING CARE PLAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Insomnia Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
berhubung keperawatan selama 3x12 2. Lakukan penyuluhan tentang tekhnik relaksasi
an dengan jam, diharapkan masalah otot progresif kepada klien
ansietas insomnia Ny. K dapat 3. Latih klien untuk melakukan tekhnik relaksasi
teratasi dengan kriteria otot progresif
hasil: 4. Evaluasi tekhnik relaksasi otot progresif yang
5. Klien tampak dilakukan oleh klien
bergairah saat
mengikuti kegiatan
pagi di panti
6. Mata klien tidak
nampak merah
(mengantuk)
 7. Ny.K tidak terbangun
pada malam hari
8. Melaporkan secara
verbal bahwa
insomnia berkurang

Implementasi Keperawatan

Diagnosa Implementasi
Lakukan penyuluhan tentang
Insomnia berhubungan dengan ansietas hipertensi (definisi, penyebab, tanda
gejala, pencegahan

Catatan Perkembangan Keperawatan

No Diagnosa Hari, Jam Evaluasi Ttd
tanggal

1 Insomnia Minggu, 13.00 S:

berhubungan 29 Klien mengatakan senang mulai bisa
dengan November tidur
ansietas 201
O:
Klien nampak memahami tentang
penjelasan perawat

TD : 140/90 mmHg

A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian.

P:
Motivasi klien dan keluarga untuk
melakukan pencegahan hipertensi.