Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI

Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009

38. SURAT PERMOHONAN SIUP (SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN)

(KECIL / MENENGAH / BESAR *)

Nomor : Kepada Yth

Lampiran : Kepala Badan Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Surat Izin Usaha dan Pelayanan Terpadu
Perdagangan (SIUP) Kota Sukabumi
di
Sukabumi

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB

Diisi/diketik dengan huruf cetak

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Ijin Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam
Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 46 /M-DAG / PER /9 /2007

1. Permohonan SIUP Baru *)

2. Permohonan Pendaftaran Ulang Perubahan SIUP *)

I. Identitas Pemilik / Direktur Utama / Penanggung Jawab **)

1. Nama : ………………………………………………………………..................................
2. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………..................................
3. Tempat / tanggal lahir : ………………………………/………………………………..................................
4. Nomor Tel. / Fax : ……………………………………………/…………………..................................
5. Nomor KTP / Paspor : ……………………………………………/…………………..................................
6. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………..................................

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………....................

2. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………....................
3. Nomor Tel./Fax : ………………………………………………………………....................
4. Propinsi : ………………………………………………………………....................
5. Kabupaten/Kota/Kota Madya : ………………………………………………………………....................
6. Kecamatan : ………………………………………………………………....................
7. Kelurahan/Desa : ………………………………………………………………....................
8. Status : PMA/PMDN/Lain-lain **)
9. Kode Pos :
10. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ………………………………………………………………....................

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas /Koperasi / CV / Firma **)
1. Akte Pendirian
a. Nomor & Tgl. Akta : ………………………………………………………………...............
b. Nomor & Tgl. Pengesahan : ………………………………………………………………...............
Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi
 Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI
Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009

2. Akte Perusahaan
a. Nomor & Tgl. Akta : ………………………………………………………………............
b. Nomor & Tgl. Pengesahan : ………………………………………………………………............

IV. Modal Perusahaan

1. Modal dan nilai kekayaan bersih perusahaan

Rp. ………………………………………………………………. (Tidak termasuk tanah dan bangunan)
Saham (khusus untuk penanam modal asing)
a. Total nilai saham :
Rp. …………………………………………………………………………………………………………….............................

b. Komposisi Kepemilikan Saham

- Nasional : ………………………………………...................... %
- Asing : ………………………………………...................... %

V. Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan : ………………………………………………………………...................
2. Kegiatan Usaha (LBLI 5 Digit) : ………………………………………………………………...................
………………………………………………………………...................

Barang jasa dagangan utama : ………………………………………………………………...................

………………………………………………………………...................
………………………………………………………………...................
………………………………………………………………...................
………………………………………………………………...................
………………………………………………………………...................
………………………………………………………………...................

Demikian surat permohonan SIUP ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau
informasinya dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan
dituntut dengn peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sukabumi, ………………………………………
Pemilik /Pengurus/ Penanggungb Jawab Perusahaan

Materai
Rp. 6.000,-
Cap Perusahaan

( ..................................................................................)

*) coret yang tidak perlu

Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi