Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN

Jl. Deli No 105-115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057


Email :rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id
Website : www.rsmelatiperbaungan.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yanti L Karo Karo,AMK
Perwakilan : IGD
Menyatakan :
1. BAHWA saya adalah karyawan RSU Melati Perbaungan yang menjadi peserta
BTCLS yang di adakan di RSU Melati pada tanggal 05 Maret 2020 s/d 08 Maret 2020
2. BAHWA apabila saya mengundurkan diri kurang dari 1 (satu) tahun setelah acara
Trainning BTCLS selesai, maka saya bersedia mengganti seluruh biaya BTCLS yang
timbul atas nama diri meliputi antara lain biaya tersebut senilai Rp 2.000.000,- ( Dua
Juta Rupiah )
3. BAHWA saya memahami pernyataan nomor 2 (dua) diatas dengan sepenuhnya
4. BAHWA dengan ditanda tanganinya Surat Pernyataan ini saya menyatakan bahwa
saya telah membaca, mengerti dan bersedia untuk melaksanakan sepenuhnya
ketentuan dalam Surat Pernyataan ini;

Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
dari pihak manapun juga.

Perbaungan, 25 Februari 2020


Hormat kami, Mengetahui,
Materai 6.000

Yanti L Karo Karo,AMK dr. Lusi Nurlina Nasution.MKM Mimy Adiningsih, AMK
Direktur RSU Melati Kepala Keperawatan