LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS NEO PRETERM BBLR PADA By Ny. TL

DI RUANG PERINATAL RSUD dr. R GOETENG TAROENADIBRATA

PURBALINGGA

STASE KEPERAWATAN ANAK

MEGA ANGGRAENI

I4B019040

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PURWOKERTO

2019
Nama mahasiswa : Mega Anggraeni Diagnosa Medis : Neo Preterm BBLR

SMK Spt dengan

RDS

Tempat praketk : Ruang Perinatal MRS : 6 Desember

2019

Tanggal pengkajian : 7 Desember 2019 BB : 1755 gram

Pukul 14.00 WIB

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By Ny. TL
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : Purbalingga, 6 Desember 2019
Usia : 2 hari
Nama ayah/ibu : Tn.S/ Ny.TL
Umur ayah/ ibu : 20 tahun/ 19 tahun
Pekerjaan ayah/ibu : Buruh Bangunan / Ibu Rumah Tangga
Pendidikan ayah/ibu : SD / SMP
Agama : Islam
Alamat : Binangun 001/002, Purbalingga
Suku : Jawa

II. KELUHAN UTAMA

Akral pasien teraba dingin, dengan suhu 35,8 0 C pada tanggal 7
Desember 2019 pukul 16.50 WIB. Pukul 18.00 WIB suhu pasien 35,50 C.
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. Prenatal
Ny. TL mengatakan bahwa pemeriksaan antenatal selama sebulan
dilakukan sebanyak sekali. Selama trimester pertama Ny. TL telah
melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 3 kali dan selalu memeriksakan
ANC di bidan. Ny. TL mengatakan bahwa ia belum pernah mendapatkan
pendidikan kesehatan dari tenaga kesehatan. HPHT pada tanggal 27
Desember 2019 HPL pada tanggal 4 Februari 2019. Ny. TL mengatakan
bahwa selama hamil mengalami kenaikan berat badan sebanyak 13 kg.
 Selama hamil tidak ada mengalami komplikasi penyakit. Ny. TL
mengatakan bahwa selama 2 sampai 4 minggu mengalami morning
sickness dan sulit untuk makan. Oleh karena itu, Ny. TL memperoleh obat
suplemen makanan. Ny. TL mengatakan bahwa selama hamil tidak pernah
memiliki riwayat hospitalisasi. Golongan darah Ny. TL adalah A +. Ny. TL
mengatakan bahwa ia pernah melakukan screening maternal yaitu sifilis
dan malaria.

B. Natal
Awal persalinan
Ny. TL mengatakan pada pukul 02.00 WIB perut merasa mules dan
keluar darah sedikit. Lalu pukul 07.00 WIB Ny. TL memeriksakan diri ke
puskesmas. Di Puskesmas diperiksa sudah pembukaan 8 kehamilannya.
Lalu Puskesmas merujuk orangtua pasien ke RSUD dr. R. Goeteng
Taroenadibrata dengan indikasi kelahiran belum cukup bulan yaitu 7
bulan. Ny. TL masuk Vk IGD RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata
tanggal 6 Desember 2019 pukul 08.30 WIB. Ny. TL mengatakan bahwa
kehamilannya dipacu menggunakan obat-obatan lalu mules yang
dirasakan semakin sering dengan durasi 3-5 detik dan pembukaan
menjadi 10. Setelah itu ketuban pecah. Ny. TL melahirkan secara
spontan. Pasien lahir spontan tanggal 6 Desember 2019 pukul 08.40 WIB.
APGAR score:
A: 1 (tubuh kemerahan, ekstremitas biru)
P: 2 (>100x/ menit)
G: 2 (meringis, atau bersin atau batuk, saat stimulasi saluran napas)
A: 2 (bergerak aktif)
R: 1 (lemah atau tidak teratur)
BBL: 1715 gram
PB: 40 cm
Lama persalinan Ny. TL yaitu kala I selama 2 jam, kala II selama 10
menit, dan kala III selama 2 jam. Ny. TL mengatakan bahwa tidak terjadi
komplikasi selama persalinan. Ny. TL memperoleh terapi injeksi Vit K
dan TM.

C. Postnatal
Setelah melahirkan ibu dan pasien dapat bernafas secara spontan.
Pasien tidak memerlukan resusitasi karena dapat bernafas spontan. Pasien
dapat bernafas secara spontan namun lemah, oleh karena itu pasien
mendapatkan terapi oksigen nasal kanul sebanyak 1tpm. Obat-obatan yang
 diberikan pada pasien postnatal adalah injeksi Vitamin K, dan D10%.
Ny.TL mengatakan setelah lahir pasien langsung dilakukan IMD namun
belum berhasil. Ny. TL mengatakan bahwa tidak ada trauma lahir. Ny. TL
dapat kembali BAK setelah 30 menit postpartum
IV. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:

: Perempuan : Garis Perkawinan

: Laki-laki : Tinggal Serumah

: Garis Keturunan : Pasien

: Meninggal

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/ keluarga yang dapat dihubungi
Suami Ny. TL bekerja sebagai Buruh Bangunan. Penghasilan bersih yang
didapat setiap bulan sekitar 900.000, 00. Sedangkan Ny. S hanya sebagai
Ibu Rumah Tangga sehingga tidak mempunyai penghasilan. Segala
kebutuhan rumah tangga ditanggung oleh suami. Saat ini Ny. TL dan Tn.
S tinggal satu rumah dengan orang tua Ny. TL. Sistem pendukung
keluarga yang dapat dihubungi adalah kedua orang tua Ny. TL dan Tn. S.
Ny. TL mengatakan bahwa ia menggunakan jaminan kesehatan yaitu
 Kartu Indonesia Sehat. Ny. TL dengan pasien tidak dilakukan rawat
gabung.

2. Hubungan orangtua dengan bayi

Ibu Ayah

 Menyentuh -

 Memeluk -

 Berbicara -

 Berkunjung √

 Kontak mata -

Tn. S sering berkunjung melihat anaknya yang dirawat di RS. Tn. S ingin
sekali menyentuh, memeluk, dan berbicara dengan pasien, namun tidak
diperbolehkan masuk. Tn. S hanya dapat melihat pasien melalui jendela.

3. Anak yang lain

Ny. TL mengatakan bahwa bayi yang sekarang ini merupakan anak
pertama dari Tn. S dan Ny.TL. Orangtua pasien mengatakan bahwa
dirinya belum bisa menukar popok, memandikan bayi, belum bisa
menyusui dengan benar dan takut memasukkan pasien ke dalam
inkubator. Tampak orangtua pasien berhati-hati untuk memasukkan pasien
ke dalam inkubator.
4. Lingkungan rumah
Ny. TL dan Tn. S tinggal bersama orangtua Ny. TL di rumah permanen,
berukuran kurang lebih 10x10 m. Ny. TL tinggal di bawah kaki gunung.
Tempat tinggal Ny. TL termasuk dalam lingkungan pedesaan, masih
banyak terdapat sawah dan lahan kosong di sekitar tempat tinggalnya. Di
rumah sudah terdapat kamar mandi dan jamban.
5. Problem sosial yang penting

( - ) Kurangnya sistem pendukung sosial

( - ) Perbedaan bahasa

( - ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )

 ( - ) Lingkungan rumah yang kurang memadai

( √ ) Keuangan

Keuangan dianggap sebagai problem sosial yang penting karena Tn. S

hanya bekerja sebagai buruh yang memiliki penghasilan tidak tentu. Dan
Tn. S harus menanggung kebutuhan istri, anak dan orang tuanya. Karena
itulah masalah keuangan dianggap menjadi faktor yang paling penting
dalam masalah keluarga Ny. TL.

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Pasien kiriman dari Vk IGD RSUD dr. R Goeteng Taroenadibrata Purbalingga
dengan diagnosa medis yaitu neo preterm BBLR SMK Spt dengan RDS.
Down Score:
Frekuensi napas : 62x/ menit (1)
Retraksi : Retraksi minimal (1)
Sianosis : Tidak ada sianosis (0)
Air Entry : Udara masuk bilateral baik (0)
Merintih : Tidak merintih (0)

Keterangan:

0 1 2
Frekuensi Napas
<60x/ menit 60-80x/ menit >80x/ menit
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang Sianosis menetap
dengan O2 walaupun diberi O2
Air Entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara
bilateral baik udara masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
dengan stetoskop tanpa alat bantu

Down score pasien yaitu 2 yang berarti tidak ada gawat napas. Berat badan
lahir 1715 gram, Panjang Badan 40 cm, Lingkar kepala 28 cm, Lingkar Dada
27 cm, Lingkar Lengan Kanan 9 cm. Pasien saat dirawat inap Berat Badan
1755 gram, Panjang Badan 40 cm, Lingkar kepala 28 cm, Lingkar Dada 27
cm, Lingkar Lengan Kanan 9 cm. Pasien menangis lemah, reflek hisap lemah,
menelan kurang pintar. Pasien terpasang D10% via intravena dengan
kecepatan 8 TPM dan terapi oksigen nasal kanul sebanyak 1 LPM. Saat
pengkajian kondisi umum cukup, pasien menangis sedikit keras, reflek hisap
lemah, menelan kurang pintar, pasien terpasang D10% via syringpam dengan
kecepatan 8 TPM dan masih terpasang oksigen nasal kanul dengan kecepatan
1 LPM.
1. Obat-obatan

No. Tanggal Nama Obat Sediaan Dosis Jalur Fungsi

Masuk
1. 7-13 Dextrose Syringpam 8 Intravena untuk
Desembe 10% TPM meningkatkan
r 2019 kadar gula di
dalam darah,
pada kondisi
hipoglikemia
2. 7-13 Ampicillin Injeksi 2x85 Intravena Antibiotic
Desembe mg untuk
r 2019 mencegah
infeksi bakteri
3. 7-13 Gentamicin Injeksi 1x8 Intravena Untuk
Desembe mg mencegah
r 2019 berbagai infeksi
bakteri
4. 7-10 Aminofilin Injeksi 2x2,5 Intravena Untuk
Desembe mg gangguan
r 2019 pernapasan

2. Tindakan keperawatan
- Perawatan kebersihan diri (memandikan)
- Pemberian nutrisi ASI
- Menimbang BB
- Memonitor vital sign
- Memberikan terapi oksigen
- Melakukan nesting
- Mengobservasi intake nutrisi dan eliminasi (feses/urin)
3. Hasil laboraturium : 6 Desember 2019 Pukul 16.50 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 17,9 g/dL 15,024,6
Leukosit 13,7 10^3/ul 5-21
Hematokrit 49 ϴ 50-82
Eritrosit 4,8 10^6/ul 4,0-6,8
Trombosit 223 10^3/ul 229-553
MCH 37 Pg 29-45
MCHC 37 g/dL 24-36
MCV 102 fL 94-150
Eosinofil 2 ϴ 1-3
Basophil Negative 0-3
Netrofil segmen Negative 50-70
 Limfosit 30 ϴ 25-40
Monosit 15 ϴ 2-8
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 77,4 mg/dL 100-150

Hasil laboratorium tanggal 12 Desember 2019 pukul 07.26 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Bilirubin
Bilirubin total 6,70 mg/dL 0,1-1,0
Bilirubin direk 0,29 mg/dL 0-0,2
Bilirubin indirek 6,4 mg/dL

4. Hasil rontgen : Tidak dilakukan rontgen

5. Data tambahan :
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Cukup
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tanda Vital
Suhu : 35,8 oC RR : 62x/menit
HR : 125 x/menit

Saat lahir Saat ini

Berat Badan 1755 gr 1555 gr

Panjang Badan 40 cm 40 cm

Lingkar Kepala 28 cm 28 cm

Lingkar Dada 27 cm 27 cm

Lingkar perut 26 cm 26 cm

LILA 9 cm 9 cm

1. Reflek
Moro : positif ditunjukkan ketika inkubator dibuka, bayi
kaget dengan adanya sedikit goncangan.

Menggenggam : positif, saat bayi menggenggam jari perawat, reflek

menggenggam bayi sudah cukup kuat.
 Menghisap : positif tapi lemah, ketika jari kelingking perawat
dimasukkan ke mulut, bayi tidak langsung melakukan
refleks menghisap.

2. Tonus/ Aktivitas
Tenang, bayi terlihat sering tidur, diam, malas bergerak dan tetapi ketika
menangis sudah cukup terdengar keras.
3. Kepala/ Leher : mesocephal

a. Fontanel anterior : Lunak

b. Sutura Sagitalis : Tepat

c. Gambaran wajah : Simetris

d. Molding : Tidak terdapat caput succudaneum dan

Chepalohematome

e. Rambut : Tipis

4. Mata
Inspeksi: Sklera putih, tidak ada kotoran dan polip, pupil isokor, simetris,
konjungtiva tidak anemis
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba keras
6. THT
a. Telinga : Bentuk simetris, tidak terdapat serumen
b. Hidung : Bilateral, pernapasan cuping hidung, hidung
terpasang nasal kanul 1 LPM
c. Palatum :Tidak ada ulserasi atau masa, uvula terletak digaris
tengah
7. Mulut : Mukosa bibir lembab, bibir berwarna merah, tidak ada
sianosis, reflek hisap lemah
8. Leher : Reflek telan kurang pintar, tidak ada pembesaran kelenjar
9. Toraks :
Dada
Inspeksi : Ekspansi simetris, retraksi subkostal minimalapeks tidak
terlihat, respirasi spontan 62x/ menit
Auskultasi : Suara napas sama kanan kiri, tidak terdapat ronkhi, crackles,
dan wheezing, bunyi napas terdengar di semua lapang paru

Palpasi : Tidak ada nyeri dada

 Perkusi : Sonor
Jantung
Inspeksi : Apeks jantung tidak terlihat
Auskultasi : Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) 125 x/ menit, tidak murmur
Palpasi : Tidak teraba apeks jantung
Perkusi : Pekak
10. Abdomen :
Inspeksi : Tidak kembung
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Lunak, tidak terjadi distensi abdomen, supel, lingkar perut 26
cm hepar dipalpasi kurang dari 2 cm
11. Umbilikus : Belum putus, tidak ada perdarahan
12. Ekstremitas: Semua ekstremitas gerak, ekstremitas atas dan bawah simetris,
akral dingin
13. Genital : Jenis kelamin laki-laki, skrotum terdapat rugae
14. Anus : Paten ada lubang anusnya
15. Spina : Tidak ada kelainan
16. Kulit : Kulit sawo matang, telapak tangan kanan dan kiri merah, telapak kaki
kanan dan kiri merah, kulit teraba dingin, Vernix caseosa minimal
pada wajah

17. Suhu :
a. Lingkungan : 290C
b. Inkubator 310C
c. Suhu Kulit : 35,8
VIII. Kebutuhan Cairan/ Minum
Hari ke-1 (6/12/2019) : 100 x 1,755 = 175,5/ 24 jam – 192 = -16,5/ 24 jam
(BB 1715 kg)
Hari ke-2 (7/12/2019) : 120 x 1,755 = 210,6/ 24 jam – 192 = 18,6/ 24 jam
(Coba mimik, reflek hisap lemah, menelan lemah, BB 1755 kg)
Hari ke-3 (8/12/2019) : 140 x 1,755 = 245,7/ 24 jam – 144 = 101,7/ 24 jam
(Tambah mimik laktasi ASI, BB 1555 kg)
Hari ke-4 (9/12/2019) : 150 x 1,755 = 263,25/ 24 jam – 144 = 119,25 /24 jam
+ 20% = 143,1/ 24 jam (Tambah mimik laktasi ASI, gumoh aktif, reflek hisap
cukup, menelan cukup, BB 1560 kg)
Hari ke-5 (10/12/2019): 150 x 1,755 = 263,25/ 24 jam – 144 = 119,25/ 24 jam
+ 20% = 143,1/ 24 jam (Tambah mimik laktasi ASI, tidak gumoh, BB 1575
kg)
 Hari ke-6 (11/12/2019): 150 x 1,755 = 263,25/ 24 jam – 144 = 119,25/ 24 jam
+ 20% = 143,1/ 24 jam (Tambah mimik laktasi ASI, tidak gumoh, BB 1525
kg)
Hari ke-7 (12/12/2019): 150 x 1,755 = 263,25/ 24 jam – 144 = 119,25/ 24 jam
+ 20% = 143,1/ 24 jam (Tambah mimik laktasi ASI, gumoh, BB 1540 kg )
Hari ke-8 (13/12/2019): 150 x 1,755 = 263,25/ 24 jam – 144 = 119,25/ 24 jam
+ 20% = 143,1/ 24 jam (Tambah mimik laktasi ASI, tidak gumoh, BB 1540
kg)

IX. TERAPI

No. Tanggal Nama Obat Sediaan Dosis Jalur Fungsi

Masuk
1. 7-13 Dextrose Syringpam 8 TPM Intravena untuk
Desember 10% meningkatkan
2019 kadar gula di
dalam darah,
pada kondisi
hipoglikemia
2. 7-13 Ampicillin Injeksi 2x85 Intravena Antibiotic untuk
Desember mg mencegah
2019 infeksi bakteri
3. 7-13 Gentamicin Injeksi 1x8 Intravena Untuk mencegah
Desember mg berbagai infeksi
2019 bakteri
4. 7-10 Aminofilin Injeksi 2x2,5 Intravena Untuk gangguan
Desember mg pernapasan
2019

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Bayi Ny. TL lahir pada usia 8 bulan 3 hari yaitu pada tanggal 6 Desember
2019. Bayi lahir dalam keadaan hidup. Bayi Ny. TL mengalami BBLR karena
berat badan saat lahir adalah 1715 gram. Berat badan bayi saat pengkajian
1755. Pasien mengalami hipotermi dengan suhu tubuh 35,80C tanggal 7
Desember 2019 pukul 16.50 WIB. Pukul 18.00 WIB suhu pasien 35,50 C.
Pasien terlihat ekspresif terutama saat mulai tidak merasa nyaman
(kedinginan). Pasien tampak menggigil. Pasien dimasukkan kedalam
inkubator dengan suhu inkubator 310C. Reflek hisap masih lemah dan
menelan masih lemah. Pasien mengalami muntah dan cegukan saat disuapi
minum ASI ± 7 sendok bagian ujung. Pasien mengalami penurunan berat
badan pada hari ketiga menjadi 1555 gram. Pernapasan 62x/ menit,
pernapasan cuping hidung, HR 125x/ menit. Pasien menangis sedikit keras.
Pasien terpasang D10% via syringpam dengan kecepatan 8 TPM dan masih
terpasang oksigen nasal kanul dengan kecepatan 1 LPM. Pada tanggal 12
 Desember 2019 orangtua pasien mengatakan bahwa pasien minum ASI tidak
habis hanya ±10 ml dari 20 ml. Orangtua pasien mengatakan bahwa pasien
cegukan saat disuapi ASI. Pasien tampak muntah ±3 ml di popok, tampak
waktu makan lama dengan konsumsi yang tidak adekuat. Orangtua pasien
mengatakan bahwa pasien kadang mengenyot kadang tidak. Tampak puting
payudara belum terlalu menonjol. Pada tanggal 13 Desember 2019, sclera
mata pasien berwarna kuning, leher berwarna kuning. Lalu pasien dilakukan
fototerapi.

Pengobatan:
Terapi oksigen
Farmakologi
Thermoregulasi
Manajemen cairan
Fototerapi
XI. ANALISA DATA

No. Hari/ Tanggal Data Klien Masalah Penyebab

1. Sabtu/ 7 DS: - Ketidakefektifan Imaturitas
Desember 2019 DO: pola napas neurologis
-RR 62x/ menit
-Pernapasan cuping
hidung
-Hidung terpasang
nasal kanul 1 LPM
-HR 125x/menit
2. Sabtu, 7 DS:- Hipotermia Suhu
Desember 2019 DO: lingkungan
-Pasien terlihat rendah
ekspresif terutama saat
mulai tidak merasa
nyaman (kedinginan)
-Suhu 35,80 C pasien
tampak menggigil
-Suhu inkubator 310C
-Suhu lingkungan 290C
3. Sabtu, 7 DS: - Ketidakseimbangan Asupan diet
Desember 2019 DO: nutrisi kurang dari kurang
-Pasien mengalami kebutuhan tubuh
penurunan berat badan
pada hari ke 3 menjadi
1555 gram.
-Reflek hisap pasien
masih lemah
-Pasien mengalami
muntah dan cegukan
saat disuapi minum
 ASI ± 7 sendok bagian
ujung
4. Jumat, 13 DS: Hiperbilirubinemia Bayi prematur
Desember 2019 -Orangtua pasien neonatal
mengatakan bahwa
kulit pasien ada bintik
merah
-Orangtua pasien
mengatakan bahwa
leher pasien berwarna
kuning
DO:
-Tampak kulit ada
bintik merah di
abdomen
-Tampak sclera
berwarna kuning pada
hari ke 7
-Tampak kulit di leher
berwarna kuning

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas b.d imaturitas neurologis
2. Hipotermia b.d suhu lingkungan rendah
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Hiperbilirubinemia neonatal b.d bayi prematur

XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Ketidakefektifa NOC: Status pernafasan (0415) NIC: Monitor pernafasan
n pola napas (3350) 1. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan perawatan 1. Monitor kecepatan, adanya perubahan
selama 3x24 jam, diharapkan irama, kedalaman dan dalam pernafasan
pola nafas efektif dengan kesulitan bernafas 2. Menentukan
kriteria hasil sebagai berikut: 2. Monitor pola nafas adanya perubahan
Indikator Awal Tujuan 3. Auskultasi suara nafas dalam pola nafas
Frekuensi 3 4 4. Berikan bantuan terapi 3. Mengetahui adanya
pernafasa nafas suara nafas
n tambahan
Kedalam 3 4 4. Untuk
an memudahkan
inspirasi dalam bernafas
Suara 3 4
 auskultasi
nafas
Kepatena 3 4
n jalan
nafas
Keterangan:
1 : Deviasi berat dari kisaran
normal
2 : Deviasi cukup berat dari
kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari
kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari
kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari
kisaran normal

2. Hipotermia NOC: Termoregulasi (0800) NIC: Pengaturan suhu

(3900) 1. Mengetahui adanya
Setelah dilakukan perawatan 1. Monitor suhu setiap 2 penurunan atau
selama 3x24 jam, diharapkan jam peningkatan suhu
termoregulasi pasien stabil 2. Tingkatkan intake 2. Untuk
dengan kriteria hasil sebagai cairan dan nutrisi meningkatkan
berikut: adekuat proses metabolisme
Indikator Awal Tujuan 3. Selimuti bayi berat sehingga suhu
Menggigi 3 4 badan lahir rendah tubuh dapat
l saat dengan selimut meningkat
dingin berbahan dalam plastik 3. Untuk mencegah
Tingkat 3 5 4. Tempatkan bayi baru hipotermia
pernapasa lahir dibawah 4. Untuk mencegah
n penghangat hipotermia
Melapork 3 4 5. Sebelumnya hangatkan 5. Untuk mencegah
an dengan selimut yang hipotermia
kenyama ditempatkan dekat
nan suhu dengan bayi di
Keterangan: inkubator (nesting)
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
3. Ketidakseimban NOC: Status nutrisi bayi (1020) NIC: Manajemen cairan 1. Untuk mengetahui
gan nutrisi (4120) adanya penurunan/
kurang dari Setelah dilakukan perawatan 1. Timbang berat badan peningkatan berat
kebutuhan tubuh selama 7x24 jam, diharapkan setiap hari badan selama
status nutrisi meningkat dengan 2. Hitung popok perawatan
kriteria hasil sebagai berikut: 3. Monitor 2. Untuk mengetahui
Indikator Awal Tujuan makanan/cairan yang output cairan
Intake 3 5 dikonsumsi dan hitung 3. Untuk menjaga
nutrisi asupan kalori harian agar nutrisi pasien
Intake 2 5 4. Dukung pasien dan dalam batas normal
cairan keluarga untuk 4. Untuk menjaga
lewat membantu dalam agar nutrisi pasien
 mulut pemberian makan dalam batas normal
Keterangan: dengan baik
1 : Tidak adekuat
2 : Sedikit adekuat
3 : Cukup adekuat
4 : Sebagian besar adekuat
5 : Sepenuhnya adekuat
4. Hiperbilirubine NOC: Integritas jaringan kulit Fototerapi neonatus 1. Untuk mengetahui
mia neonatal dan membran mukosa (1101) (6924) sumber penyebab
Setelah dilakukan perawatan 1. Kaji ulang riwayat terjadinya
selama 2x24 jam, diharapkan maternal dan bayi hiperbilirubin
integritas jaringan kulit dan mengenai adanya 2. Untuk mengetahui
membran mukosa membaik faktor risiko derajat ikterik
dengan kriteria hasil sebagai hiperbilirubinemia 3. Memberi informasi
berikut: 2. Observasi tanda- pada keluarga
Indikator Awal Tujuan tanda warna kuning terkait perawatan
Suhu 3 5 3. Edukasi keluarga fototerapi
kulit mengenai prosedur 4. Untuk mencegah
Pigmenta 3 5 dan perawatan efek radiasi dari
si fototerapi fototerapi
abnormal 4. Tutupi mata bayi, 5. Untuk menghindari
Keterangan: hindari penekanan terjadinya
1. Sangat terganggu berlebih kerusakan
2. Banyak terganggu 5. Ubah posisi bayi integritas kulit
3. Cukup terganggu setiap 4 jam
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Hari/Tanggal Dx Tindakan Respon Klien Tanda Tangan

o. dan Nama
Terang
1. Selasa, 10 I Memonitor kecepatan, S: -
desember 2019 irama, kedalaman dan O: -RR 54x/menit
Pukul 21.00 kesulitan bernafas -Irama reguler
-Pasien tidak terpasang nasal
kanul
-Pasien tidak mengalami
kesulitan bernapas
Selasa, 10 I Memonitor pola nafas S: -
desember 2019 O: Tidak ada cuping hidung
Pukul 23.00
Selasa, 10 I Mengauskultasi suara nafas S: -
desember 2019 O: Suara napas sama kanan
Pukul 23.10 kiri
-Tidak terdapat ronkhi,
crackles, dan wheezing
- Bunyi nafas terdengar di
semua lapang paru
Selasa, 10 I Memberikan bantuan terapi S: -
desember 2019 nafas O: Pasien sudah tidak
 Pukul 21.15 terpasang alat bantu
pernapasan
-Tampak pasien tidak
mengalami sianosis
2. Selasa, 10 II Memonitor suhu setiap 2 S: -
desember 2019 jam O: Suhu pasien 36,30 C
Pukul 23.02

Selasa, 10 II Meningkatkan intake cairan S: -

desember 2019 dan nutrisi adekuat O: -Tampak pasien minum
Pukul 21.30 ASI sebanyak 20 ml
Selasa, 10 II Menyelimuti bayi berat S: -
desember 2019 badan lahir rendah dengan O: Menyelimuti pasien
Pukul 21.05 selimut berbahan dalam -Pasien tampak nyaman
plastik setelah diselimuti
Selasa, 10 II Menempatkan bayi baru S: -
desember 2019 lahir dibawah penghangat O: Suhu inkubator 310C
Pukul 21.10

Selasa, 10 II Sebelumnya hangatkan S: -

desember 2019 dengan selimut yang O: Suhu pasien 36,30 C
Pukul 21.20 ditempatkan dekat dengan setelah di nesting
bayi di inkubator (nesting)
3. Jumat, 13 III Timbang berat badan setiap S: -
Desember hari O: - BB pasien dari awal
2019 Pukul pengkajian berturut turut
07.00 adalah 1755 gram, 1555
gram, 1560 gram, 1575
gram, 1525 gram, 1540
gram, 1540 gram
Jumat, 13 III Menghitung popok S: -
Desember O: -Setiap hari pasien
2019 Pukul menghabiskan popok untuk
07.20 BAB sebanyak 2x dengan
karakteristik tinja lembek,
berwarna hijau, dan hanya
sedikit keluar tinjanya
-Setiap hari pasien
menghabiskan popok untuk
BAK sebanyak 4x dengan
karakteristik urin yaitu
berwarna jernih, output urin
±0,125 gram
 Jumat, 13 III Monitor makanan/cairan S: -
Desember yang dikonsumsi dan hitung O: - Asupan kalori harian
2019 Pukul asupan kalori harian pasien berturut-turut dari
08.30 awal pengkajian adalah 18,6/
24 jam, 101,7/24 jam,
143,1/24 jam, 143,1/24 jam,
143,1/24 jam, 143,1/24 jam,
143,1/24 jam

Jumat, 13 III Dukung pasien dan keluarga S: -

Desember untuk membantu dalam O: Tampak orangtua pasien
2019 Pukul pemberian makan dengan sedang menyuapi pasien
09.00 baik

4. Jumat, 13 IV Kaji ulang riwayat maternal S: Orangtua pasien

Desember dan bayi mengenai adanya mengatakan bahwa pasien
2019 Pukul 09. faktor risiko merupakan anak pertama
15 hiperbilirubinemia O: -Tampak sklera ikterik
-Tampak leher berwarna
kuning
Jumat, 13 IV Observasi tanda-tanda warna S: -
Desember kuning O: -Tampak sklera ikterik
2019 Pukul 09. -Tampak leher berwarna
20 kuning
Jumat, 13 IV Edukasi keluarga mengenai S: -Orangtua pasien
Desember prosedur dan perawatan mengatakan bahwa sudah
2019 fototerapi mendapat edukasi terkait
Pukul 10.30 fototerapi.
-Orangtua pasien
mengatakan takut jika
kacamata fototerapi lepas
O: -Tampak ekspresi wajah
takut pada ibu pasien.

Jumat, 13 IV Tutupi mata bayi, hindari S: -

Desember penekanan berlebih O: Pasien tampak menangis
2019 saat menggunakan kacamata
Pukul 11.10
Jumat, 13 IV Ubah posisi bayi setiap 4 S: -
Desember jam O: Pasien tampak diam dan
2019 tidak rewel
Pukul 11.15
No Hari/ Diag Evaluasi (SOAP)
. Tanggal nosa
Kepe
rawat
an
1. Selasa, I S: -
10 O: -RR 54x/menit
desember -Irama reguler
2019 -Pasien tidak terpasang nasal kanul
Pukul -Pasien tidak mengalami kesulitan bernapas
07.00 A: Asuhan keperawatan dapat teratasi
 Indikator Awal Tujuan Akhir
Frekuensi 3 4 4
pernafasan
Kedalaman 3 4 4
inspirasi
Suara 3 4 4
auskultasi
nafas
Kepatenan 3 4 4
jalan nafas

P: Hentikan intervensi
2. Selasa, II S: -
10 O: -Tampak pasien nyaman setelah dilakukan nesting dan diselimuti
desember -Suhu normal menjadi 36,30C
2019 -Tampak pasien tidak menggigil
Pukul -RR 54x/ menit
07.00 A: Asuhan keperawatan dapat teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Menggigil 3 4 4
saat dingin
Tingkat 3 5 5
pernapasan
Melaporkan 3 4 4
kenyamana
n suhu

P: Hentikan intervensi
3. Jumat, 13 III S: -
Desembe O: - 3 hari kelahiran pasien memperoleh ASI peroral sebanyak 10 ml, hari selanjutnya 20
r 2019 ml
Pukul A: Asuhan keperawatan teratasi sebagian
14.00 Indikator Awal Tujuan Akhir
Intake 3 5 4
nutrisi
Intake 2 5 3
cairan
lewat
mulut

P: Motivasi orangtua pasien untuk selalu memberikan ASI ke pasien

I: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
NOC NIC
NOC: Status nutrisi bayi NIC: Manajemen cairan (4120)
(1020) -Timbang berat badan setiap hari
-Hitung popok
Setelah dilakukan -Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung
perawatan selama 1x24 asupan kalori harian
jam, diharapkan status -Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
nutrisi meningkat dengan pemberian makan dengan baik
kriteria hasil sebagai
berikut:
 Indikator Awal Tuju
an
Intake 3 5
nutrisi
Intake 2 5
cairan
lewat
mulut
Keterangan:
1 : Tidak adekuat
2 : Sedikit adekuat
3 : Cukup adekuat
4 : Sebagian besar adekuat
5

E: BB menjadi 1540 gram, reflek hisap pintar, reflek menelan pintar

4. Sabtu, 14 IV S: -
Desembe O: Ikterik pada mata sudah berkurang, suhu kulit normal
r 2019 A:Asuhan keperawatan teratasi sebagian
Pukul Indikator Awal Tujuan Akhir
21.00 Suhu kulit 3 5 5
Pigmentasi 3 5 4
abnormal

P: Cek hasil bilirubin, Monitor pigmentasi kulit, monitor derajat ikterik, monitor resiko
kerusakan integritas kulit
I: Hiperbilirubinemia neonatal
NOC NIC
NOC: Integritas jaringan kulit Fototerapi neonatus (6924)
dan membran mukosa (1101) -Kaji ulang riwayat
Setelah dilakukan perawatan maternal dan bayi
selama 1x24 jam, diharapkan mengenai adanya faktor
integritas jaringan kulit dan risiko hiperbilirubinemia
membran mukosa membaik -Observasi tanda-tanda
dengan kriteria hasil sebagai warna kuning
berikut: -Edukasi keluarga
Indikator Awal Tujuan mengenai prosedur dan
Suhu 3 5 perawatan fototerapi
kulit -Tutupi mata bayi, hindari
Pigmenta 3 5 penekanan berlebih
si Ubah posisi bayi setiap 4
abnormal jam
Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
 3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

E: Ikterik pada mata sudah berkurang, suhu kulit normal

XV. EVALUASI KEPERAWATAN