Anda di halaman 1dari 1

Medan, ……2019

Nomor : …/Biomed/2019 (disesuaikan, no. buat acak saja)


Hal : Surat Pengantar Ethical Clearance
Lampiran :-

Kepada Yth.
Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)
Universitas Prima Indonesia

Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan penelitian mahasiswa program S1 Pendidikan
Dokter Universitas Prima Indonesia. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa :
NIM :
No. Hp :
Judul Penelitian :

Maka bersama ini kami sampaikan permohonan surat Ethical Clearance untuk penelitian
tersebut.
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Medan, …….2019
Proposal Telah disetujui Mahasiswa/ Peneliti
Dosen Pembimbing

( ) ( )