KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Lusiana Oktavianti/181101004

lusiana.tkn@gmail.com

Abstrak

Latar Belakang: Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting yang perlu ditingkatkan.
Dokumentasi keperawatan menjadi salah satu fungsi yang paling penting dari perawat. Tujuan:
Dengan adanya dokumentasi keperawatan dapat menjadi penunjang dalam pelaksanaan mutu
asuhan keperawatan. Metode:Metode ini menggunakan metode kuantitatif. Berdasarkan dari
penjelasan yang didapat dari sumber dan referensi terkait dokumentasi keperawatan. Hasil:Perawat
dapat menyadari bahwa setiap tindakan yang mereka lakukan harus dipertanggungjawabkan dengan
melakukan pendokumentasian keperawatan sehingga pelaksanaan asuhan keperawatan dapat
berjalan dengan baik. Pembahasan:Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat
seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis.
Kesimpulan:Dokumentasi asuhan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan dari kedua
aspek ini berkaitan erat dengan aspek manajerial .

Kata Kunci : Dokumentasi, Keperawatan, asuhan Keperawatan

A. Latar Belakang Pendokumentasian asuhan keperawatan
dilakukan sebagai bukti tindakan
Dokumentasi keperawatan
keperawatan sudah dilakukan secara
merupakan aspek penting yang perlu
professional dan legal sehingga dapat
ditingkatkan. Dokumentasi keperawatan
memberikan perlindungan pada perawat
menjadi salah satu fungsi yang paling
dan pasien (Iyer & Camp, 2005).
penting dari perawat sejak zaman
Pendokumentasian berguna bagi rumah
Florence Nightingale, sistem pelayanan
sakit dalam meningkatkan standar
kesehatan mengharuskan adanya
akreditasi, sebagai alat komunikasi antar
pendokumentasian karena dapat
profesi, indikator pelayanan mutu, bukti
menjamin kelangsungan perawatan, dapat
tanggung jawab, dan tanggung gugat
berfungsi sebagai bukti hukum dari
perawat, sumber data dan sebagai sarana
proses perawatan dan mendukung
penelitian (Teytelman, 2002; Jefferies,
evaluasi kualitas perawatan pasien,
Johnson, Nicholls & Lad, 2012).
perawat yang kurang patuh dalam
pendokumentasi asuhan keperawatan B. Tujuan
akan berakibat pada rendahnya mutu
Dengan adanya dokumentasi
kelengkapan dokumentasi asuhan
keperawatan dapat menjadi penunjang
keperawatan. Departemen kesehatan RI
dalam pelaksanaan mutu asuhan
menetapkan capaian standar asuhan
keperawatan, sebagai bukti akuntabilitas
keperawatan (SAK) yaitu sebesar 90%
tentang apa yang telah dilakukan oleh
(Depkes RI, 2010, Cheevakasemsook,
seorang perawat kepada pasien, dan
2006). Pendokumentasian asuhan
sebagai bukti secara profesional, legal
keperawatan yang tidak dilakukan dengan
dan dapat dipertanggung jawabkan.
lengkap dapat menurunkan mutu
pelayanan keperawatan karena tidak C. Metode
dapat menilai sejauh mana tingkat
Metode ini menggunakan metode
keberhasilan asuhan keperawatan yang
kuantitatif. Berdasarkan dari penjelasan
telah diberikan (Yanti dan Warsito, 2013)
yang didapat dari sumber dan referensi
terkait dokumentasi keperawatan dalam dihadapi pasien, intervensi yaitu
asuhan keperawatan. merencanakan asuhan keperawatan
kepada pasien, implementasi yaitu
D. Hasil
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
Perawat dapat menyadari bahwa perawat untuk membantu klien dari
setiap tindakan yang mereka lakukan masalah status kesehatan yang dihadapi
harus dipertanggungjawabkan dengan ke status kesehatan yang lebih baik yang
melakukan pendokumentasian menggambarkan kriteria hasil yang
keperawatan sehingga pelaksanaan diharapkan dan evaluasi merupakan
asuhan keperawatan dapat berjalan perbandingan yang sistematik dan
dengan baik. terencana tentang kesehatan klien dengan
tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
Saat ini diindonesia masih banyak
berkesinambungan dengan melibatkan
perawat yang belum memberikan
klien dan tenaga kesehatan lainnya.Salah
pelayanan keperawatan sesuai dengan
satu upaya untuk meningkatkan kualitas
standar asuhan keperawatan karena tidak
pelayanan adalah dengan melaksanakan
disertai dengan pendokumentasian yang
standar dokumentasi keperawatan
lengkap. Maryadi (2007) menyatakan
sehingga pelayanan keperawatan pada
bahwa 65% perawat kurang
pasien yang sakit dapat dilaksanakan
memperhatikan standar dokumentasi
secara berkelanjutan dan efisiensi waktu
keperawatan dan lebih memperhatikan
dapat dicapai.
asuhan keperawatan kepada pasien secara
langsung. Upaya untuk meningkatkan
kualitas dari pelaksanaan dokumentasi
Menurut Potter & Perry (2010),
keperawatan adalah dengan
dokumentasi keperawatan harus
melaksanakan audit dokumentasi. Audit
mencantumkan seluruh proses asuhan
dokumentasi dilakukan dengan cara
keperawatan, mulai dari pengkajian
membandingkan pendokumentasian yang
dengan menetapkan data dasar seorang
ditemukan dalam rekam medik pasien
klien , diagnosa keperawatan untuk
dengan standar pendokumentasian yang
mengidentifikasi permasalahan yang
ditentukan dalam standar asuhan Pengisian dokumentasi keperawatan yang
keperawatan. Aspek yang dinilai dalam tidak memenuhi standar dapat berakibat
pendokumentasian ini adalah pengkajian pada terjadinya kesalahan diagnosa dan
keperawatan, diagnosa keperawatan, pemberian tindakan yang tidak tepat
perencanaan keperawatan, tindakan kepada pasien. Selain itu dokumentasi
keperawatan, evaluasai keperawatan dan keperawatan merupakan bukti hukum
catatan asuhan keperawatan. Jadi yang dapat dipergunakan untuk
kualitaskinerja perawat pelaksana dapat mendukung perawat ketika menghadapi
dievaluasi melalui audit dokumentasi permasalahan hukum.
(Depkes, 2002).
Dokumentasi keperawatan adalah
E. Pembahasan suatu catatan yang memuat seluruh data
yang dibutuhkan untuk menentukan
Dokumentasi asuhan keperawatan
diagnosis keperawatan, perencanaan
merupakan tuntutan profesi yang harus
keperawatan, tindakan keperawatan, dan
dapat dipertanggung jawabkan, baik dari
penilaian keperawatan yang disusun
aspek etik maupun aspek hukum. Artinya
secara sistematis, valid, dan dapat
dokumentasi asuhan keperawatan yang
dipertanggungjawabkan secara moral dan
dapat dipertanggungjawabkan dari kedua
hukum (Ali, 2009).Menurut Asmadi
aspek ini berkaitan erat dengan aspek
(2008) dokumentasi merupakan
manajerial, yang disatu sisi melindungi
pernyataan tentang kejadian atau aktifitas
pasien sebagai penerima pelayanan
yang otentik dengan membuat catatan
(konsumen) dan disisi lain melindungi
tertulis. Dokumentasi keperawatan berisi
perawat sebagai pemberi jasa pelayanan
hasil aktivitas keperawatan yang
dan asuhan keperawatan (Hidayat, 2008).
dilakukan perawat terhadap klien, mulai
Nursalam (2011) menerangkan bahwa
dari pengkajian hingga evaluasi.
dokumentasi keperawatan mempunyai
makna yang penting dilihat dari berbagai Berdasarkan penjelasan Ali (2010)

aspek seperti aspek hukum, kualitas menjelaskan tujuan dokumentasi asuhan

pelayanan, komunikasi, keuangan, keperawatan keperawatan yaitu :

pendidikan, penelitian, dan akreditasi.

1)Menghindari kesalahan, tumpang bahwa pendokumentasian yang tidak
tindih, dan ketidaklengkapan informasi efisien dan tidak efektif akibat dari
dalam asuhan keperawatan. kualitas dan keakuratannya kurang
memadai menyebabkanterjadinya
2)Terbinanya koordinasi yang baik dan
kesalahan komunikasi antar perawat
dinamis antara sesama atau dengan pihak
maupun profesi lain. Komisi keselamatan
lain melalui dokumentasi keperawatan
perawatan dan kualitas kesehatan
yang efektif.
Australia pada 2008 mengidentifikasi
3)Meningkatkan efisiensi dan efektivitas 13% dari kesalahan manajemen klinis
tenaga keperawatan. berasal dari kesalahan dokumentasi
(Jefferies, Johnson, Nicholls & Lad,
4)Terjaminnya kualitas asuhan
2012).
keperawatan.
Ada beberapa manfaat proses
5)Tersedianya perawat dari suatu keadaan
keperawatan menurut Ali (2009), Proses
yang memerlukan penanganan secara
keperawatan bermanfaat bagi klien,
hukum.
perawat, institusi pelayanan, dan
6)Tersedianya data-data dalam masyarakat (lingkungan).
penyelenggaraan penelitian karya ilmiah,
1) Manfaat bagi Klien
pendidikan,dan penyusun/penyempurnaan
standar asuhan keperawatan. Klien mendapatkan pelayanan
keperawatan yang berkualitas, efektif,
7)Melindungi klien dari tindakan
dan efisien. Asuhan keperawatan yang
malpraktek.
diberikan telah diseleksi sesuai dengan
Pendokumentasian yang tidak kebutuhan klien melalui penelusuran data,
lengkap akan memberikan kerugian bagi rumusan permasalahan yang matang,
klien karena informasi penting terkait diagnosis keperawatan yangtepat, rencana
perawatan dan kondisi kesehatannya yang terarah, tindakan yang sesuai
terabaikan (Teytelman, 2002). Braaf, dengan rencana, dan penilian yang terus-
Manias dan Riley (2011) menjelaskan menerus.
2) Manfaat bagi tenaga keperawatan

Proses keperawatan akan meningkatkan G. Daftar Pustaka

kemandirian tenaga keperawatan dan
pelaksanaan asuhan keperawatan dan Ali, (2010). Konsep dukungan keluarga.

tidakbergantung pada profesi lain. Proses Jakarta: salemba medika

ini juga memberi kepuasan yang optimal

Budiono. (2016). Konsep Dasar
bagi tenaga keperawatan yang berhasil
Keperawatan. Jakarta:
dalam pelaksanaan asuhan
Kementerian Kesehatan Republik
keperawatannya.
Indonesia.

3) Manfaat bagi Institusi

Deswani. (2009). Proses Keperawatan

Institusi pelayanan akan merasakan dan Berpikir Kritis. Jakarta :

manfaat, antara lain klien merasa puas, Salemba Medika.

cepat sembuh, pelayanan yang bermutu

Doenges, ME. (2002). Penerapan Proses
sekaligus merupakan promosi institusi
Keperawatan dan Diagnosa
tersebut. Dengan demikian, klien
Keperawatan. Jakarta: EGC.
meningkat dan keuntungan pun
meningkat. Citra institusi bertambah baik Kosim, Y. (2015). Konsep Dasar

di mata masyarakat. Keperawatan. Jakarta : Cv. Trans

Info Medika.
F. Kesimpulan
Muttaqin, A. (2010). Pengkajian
Dokumentasi asuhan keperawatan yang Keperawatan Aplikasi pada
dapat dipertanggungjawabkan dari kedua Praktik Klinik. Jakarta : Salemba
aspek ini berkaitan erat dengan aspek Medika
manajerial, yang disatu sisi melindungi
Potter, PA. & Perry, AG. (2005).
pasien sebagai penerima pelayanan
Fundamental Keperawatan.
(konsumen) dan disisi lain melindungi
Jakarta : EGC.
perawat sebagai pemberi jasa pelayanan
dan asuhan keperawatan.
Potter, A.P., & Perry, G.A. (2010). Sumijatun. (2010). Konsep Dasar
Fundamental Keperawatan Buku Menuju Keperawatan Profesional.
1 Edisi 7. Jakarta : Salemba Jakarta : Trans Info Media.
Medika
Setiadi. (2012). Konsep & Penulisan
Potter, A., & Perry, A. (2017). Buku Ajar Dokumentasi Asuhan
Fundamental Keperawatan: Keperawatan Teori dan Praktik.
Konsep, Proses, dan Praktik (4th Yogyakarta : Graha Ilmu.
ed.). Jakarta: Buku Kedokteran
EGC.

Rutami, & Setiawan. (2012).

Pelaksanaan Proses Pengkajian
Keperawatan di Ruang Rawat
Inap RSUP H. Adam Malik
Medan. 1 (2), 52-54.

Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer

Dalam Pembinaan Etika Perawat
Pelaksana Dalam Peningkatan
Kualitas Pelayanan Asuhan
Keperawatan. Jurnal IKESMA,
4(2).

Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi

Proses Keperawatan . Jember
University Press.

Simamora, R. H. (2010). Komunikasi

dalam Keperawatan . Jember
University Press.