FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TGL NO NOC NIC RASIONALISASI

DX
20 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 1. Pencegahan jatuh 1. Pencegahan jatuh
novem jam, resiko jatuh dapat diminimalkan dengan kriteria Observasi : Observasi :
ber hasil : a. monitor gaya berjalan a. Karena dengan memonitor
2019 Domain : kesehatan fisiologis (ii ) (terutama kecepatan) gaya berjalan (terutama
16.00 Kelas:sensori (Y) keseimbangan. kecepatan), keseimbangan dan
WIB Outcome: fungsi sensori : penglihatan tingkat kelelahan dengan
Target keterangan ambulasi dapat meminimlisir
Indikator
A T terjadinya jatuh pasien.
1. 2 4 1. sangat kabur Mandiri : Mandiri :
Penglihatan 2. cukup kabur b. Identifikasi karakteristik b. Karena dengan
terganggu 3. agak kabur
dari lingkungan yang mengidentifikasi
4. sedikit kabur
5. tidak kabur karakteristik dari
mungkin meningkatkan
lingkungan yang mungkin
2. potensi jatuh (misalnya : meningkatkan potensi
ketajaamaa 2 4 1. sangat lantai yang licin dan tangga jatuh dapat mengurangi
n terganggu resiko jatuh pada pasien.
pandangan 2. banyak yang terbuka)
di garis terganggu c. Sarankan perubahan pada c. Karena perubahan pada gaya
tengah 3. cukup
( kanan) terganggu gaya berjalan (terutama berjalan (terutama kecepatan)
4. sedikit pada pasien dapat
kecepatan) pada pasien
terganggu mengurangi resiko jatuh pada
5. tidak pasien
terganggu

d. Identifikasi perilaku dan

 faktor yang mempengaruhi d. Karena dengan
3. 2 4 1. sangat kabur mengidentifikasi perilaku dan
risiko jatuh
Penglihatan 2. kabur faktor risiko jatuh pada
terganggu 3. kabur sedang
pasien dapat mengetahui
4.sedikit kabur
e. Sediakan alat bantu factor jatuh pasien.
5. tidak kabur
(misalnya : tongkat dan e. Karena dengan menyediakan
4. 2 4 1.berasap walker) untuk alat bantu seperti tongkat dan
Perubahan 2.cukup berasap menyeimbangakan gaya wolker diharapkan dapat
warna 3.blur berjalan (terutama memcegah terjadinya resiko
penglihatan 4.sedikit jelas kecepatan) jatuh pada pasien.
5.jelas
f. Letakkan benda-benda f. Karena dengan meletakan
dalam jangkauan yang benda-benda dalam
jangkauan yang mudah
mudah bagi pasien.
dijangkau dapat
mempermudah dalam
pengambilan barang sehingga
mencegah resiko jatuh pada
pasien.
Edukasi :
Edukasi :
g. Ajarkan anggota keluarga
g. Karena dengan mengajarkan
mengenai factor risiko yang
anggota keluarga mengenai
berkontribusi terhadap
factor risiko yang
adanya kejadian jatuh dan
berkontribusi terhadap adanya
bagaimana keluarga bisa
kejadian jatuh dan bagaiman
menuruunkan risiko ini
keluarga bisa menurunkan
risiko ini keluarga dapat

Kolaborasi :
h. Berolaborasi dengan
anggota tim kesehatan lain
untuk meminiimakan efek
samping dari pengobatan
yang berkontribusi pada
kejadian jatuh (misalnya,
hipotensi ortostik dan cara
berjalan (terutama
kecepatan) yang tidak
mantap/seimbang.
2. Peningkatan komunikasi :
kurang penglihatan
Observasi :
a. Monitor implikasi terhadap Observasi :
fungsional (pasien)dengan a. Karena dengan memonitor
penglihatan yang berkurang
(misalnya, risiko cidera,
depresi, kecemasan, dan
kemampuan untuk
melakukan aktivitas-
aktivitas sehari-hari dan
kegiatan yang dihargai)
membantu mencegah jatuh
pasien
Kolaborasi :
h. Karena dengan berkolaborasi
dengan anggota tim
kesehatan lain dapat
mempercepat penyembuhan
pasien dan mencegah
terjadinya kesalahan yang
dapat memperparah keadaan
pasien.
2. Peningkatan komunikasi :
kurang penglihatan
implikasi terhadap fungsional
(pasien)dengan penglihatan
yang berkurang dapat
mengurangi risiko cidera,
depresi dan kecemasan
sehingga dapat membantu
mempermudah pasien untuk

Mandiri :
b. Berikan alat bantu untuk
hidup sehari-hari
(misalnya jam dan
telepon dengan angka-
angka yang besar)
c. Minimalkan cahaya silau
(yaitu dengan
menawarkan kacamata
atau memasang penutup
jendela)
Edukasi : -
Kolaborasi :
1. Berikan rujukan pada pasien
yang melakukan pembedahan
atau pengobatan medis lainnya.
3. Manajemen Nyeri (1400)
melakukan aktivitas sehari-
hari.
Mandiri :
b. karena dengan memberikan
alat bantu untuk hidup
sehari-hari (misalnya jam dan
telepon dengan angka-angka
yang besar) dapat membantu
aktivitas sehari-hari.
c. karena dengan kita
meminimalkan cahaya dapat
meminimalisir jatuh pasien
Edukasi : -
Kolaborasi :
Karena dengan memberikan
rujukan pada pasien yang
melakukan pembedahan atau
pengobatan medis lainnya dapat
mempercepat dalam
penyembuhan.
3. Manajemen Nyeri
Observasi:
1. Monitor kepuasan pasien Observasi:
terhadap manajemen nyeri 1. karena dengan memonitor
dalam interval yang spesifik kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri dalam
interval yang spesifik dapat
mengurangi rasa nyeri pada
pasien.
Mandiri :
2. Berikan informasi Mandiri:
mengenai nyeri, berapa 2. dengan memberikan informasi
lama nyeri yang akan pada pasien dapat menambah
dirasakan pengetahuan pasien sehingga
pasien bisa mengurangi
3. lakukan pengkajian nyeri nyerinya.
komprehensif yang meliputi 3. Dengan melakukan
lokasi, karakteristik, pengkajian dan mengetahui
onset/durasi, frekuensi, faktor apa saja yang dapat
kualitas, intensitas atau memperburuk nyeri supaya
beratnya nyeri dan faktor bisa dihindari,dan hal bisa
pencetus. memperingan nyeri bisa di
terapkan.
Edukasi :
4. Ajarkan prinsip-prinsip Edukasi:
manajemen nyeri 4. Dengan mengajarkan prinsip-
prinsip manajemen nyeri
pasien dapat mengetahui cara
mengatasi nyeri.
 5. Ajarkan metode
farmakologi untuk
menurunkan nyeri dengan
analgesik
Kolaborasi :
6. Kolaborasi dengan dokter
dan ahli farmasi mengenai
obat analgesik untuk
mengurangi nyeri
5. Dengan melalukan
pengobatan analgesik dapat
menurunkan nyeri sehingga
nyeri dapat teratasi.
Kolaborasi:
6. Konsultasikan dengan dokter
dan ahli farmasi mengenai obat
yang terkait.

20 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 1. Pengurangan kecemasan 1. Pengurangan kecemasan
novem jam, ansietas dapat dinimalkan dengan ktiteria hasil : Observasi : - Observasi : -
ber Domain : keseehatan psikososial (III) Mandiri : Mandiri :
2019 Kelas : kesejahteraan psikologis (M) 1. Bantu klien 1. karena dengan membantu
16.00 Outcome : Tingkat rasa takut mengidentifikasi situasi klien mengidentifikasi situasi
WIB yang memicu kecemasan yang memicu kecemasan dapat
Target Keterangan mengurangi rasa cemas pada klien
Indikator
A T
Kepanikan 1 4 1 : deviasi berat dari kisaran 2. Dorong vebalisasi perasaan, 2. karena dengan Mendorong
normal persepsi, dan ketakutan vebalisasi perasaan, persepsi, dan
2 : deviasi cukup berat dari
ketakutan pasien dapat
kisaran normal
3 : deviasi sedang dari kisaran mengurangi tingkat kecemasan
normal pasien
4 : deviasi ringan dari kisaran
normal Edukasi : Edukasi :
5 : tidak ada deviasi dari 3.Instruksikan klien untuk 3.Karena dengan
kisaran normal menggunakan teknik relaksasi menginstruksikan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi
 Peningkatan 1 4 1. 160/100 mmHg merupakan salah satu caa yang
tekanan darah 2.155/95 mmHg dapat dilakukan untuk
3.140/90 mmHg menurunkan tingkat kecemasan
4.130/80 mmHg
pasien.
5.120/80 mmHg
Kolaborasi : Kolaborasi :
- Atur mengguanakan obat – - Menggunakan obat –obatkan
ketakutan 2 4 1. sangat takut obatkan untuk mengurangi untuk mengurangi kecemasan
2.takut kecemasan secara tepat. dapat menurunkn tinghkat
3.cukup takut kecemasan secara farmakologi
4.sedikit takut
5.tidak takut

Domain : kesehatan psikososial (iii)

Kelas : kesejahteaan psikologis (m)
Outcome : tingkat kecemasan

Target Keterangan
Indikator
A T

Rasa cemas 2 4 1.sangat cemas

yang di 2.cukup cemas
sampaikan 3.cemas
secara lisan 4.sedikit cemas
5.tidak cemas
Gangguan 3 5 1.sangat terganggu
tidur 2. cukup terganggu
3.terganggu
4.sedikit terganggu
5. tidak terganggu
Perasaan
gelisah 1 4 1. sangat gelisah
2.cukup gelisah
3.gelisah
4.sedikit gelisah
5.tidak gelisah