FORMULIR BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : 20-4-2016

Nama anak : Rafli L/P Umur : 18 bulan BB : 6 Kg PB/TB : 68 cm Suhu : 385,0C

Tanyakan : anak sakit apa ? Panas dan Ruam Kunjungan pertama√? Ya Kunjungan ulang
Penilaian (lingkari semua gejala yang ditemukan)
PENILAIAN KLASIFIKAS TINDAKAN
I
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Ada tanda Ingatlah untuk
 Tidak bisa minum atau  Latargis atau tidak sadar bahaya umum? merujuk setiap anak
menyusu Ya tidak √ yang mempunyai tanda
 Memuntahkan semuanya Ingatlah bahaya umum
 Kejang adanya tanda
bahaya umum
dalam
menentukan
klasifikasi
APAKAH ANAK BATUK Ya tidak √ 1.
ATAU SUKAR BERNAFAS ?  Hitung napas dalam 1 menit
36 kali/menit. Napas cepat ?
 Sudah berapa lama ?  Lihat tarikan dinding dada
kedalam
 Dengar adanya stridor
APAKAH ANAK DIARE ? Ya tidak √
 Sudah berapa lama?  Lihat keadaan umum anak
> hari - Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
 Adakah darah dalam tinja?  Lihat apakah mata cekung?
 Beri anak minum :
- Tidak bisa minum
atau malas minum
- Haus, minum dengan
lahap
 Cubit kulit perut, apakah
kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari
2 detik)?
- Lambat?

APAKAH ANAK DEMAM ? Ya √ tidak Laukan pemeriksaan RDT

0
(Anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu 37,5 C atau lebih Hasil : RDT (+) / ( - )
Tentukan daerah resiko malaria : tinggi – Rendah – Tanpa Resiko Falsiparum
Malaria
Jika resiko rendah atau tanpa resiko malaria, tanyakan : Lakukan pemeriksaan SDM
Apakah anak berkunjung keluar daerah ini dalam 2 minggu terakhir? (mikroskofis)
Jika ya, tentukan daerah risiko sesuai tempat yang dikunjungi. Beri obat anti malaria oral
Ambil sediaan darah : (tidak dilakukan untuk daerah tanpa resiko) pilihan pertama Beri satu
dosis parasetamol untuk
demam 2 38,5 °C Nasihati
kapan kembali segera
Kunjungan ulang 3 hari.
 PENILAIAN KLASIFIKAS TINDAKAN
I
Periksa RDT jika belum pernah dilakukan dalam 28 hari terakhir ATAU
Periksa mikroskopis darah jika sudah dilakukan RDT dlm 28 hari terakhir
 Sudah berapa lama anak  Lihat dan raba adanya kaku
demam? 5 Hari kuduk Jika tetap demam
 Jika lebih dari 7 hari,  Lihat adakah pilek ? Jikademam berlanjut lebih
apakah demam terjadi setiap  Lihat tanda-tanda CAMPAK: dari 7 hari rujuk untuk
hari? - Ruam merah dikulit penilaian lebih lanjut
 Apakah anak pernah yang menyuruh DAN
mendapatkan anti malaria - Salah satu dari : batuk,
dalam 2 minggu terakhir? pilek atau mata merah
 Apakah anak menderita
campak dalam 3 bulan
terakhir?
Jika anak sakit campak saat ini  Lihat adanya luka dimulut. Beri vit A
atau dalam 3 bulan terakhir : Jika ya, apakah dalam
atau luas?
Campak
 Lihat adakah nanah di mata
 Lihat adakah kekeruhan
di kornea
Klasifikasi demam berdarah jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari Obati penyebab lain dari
 Apakah demam mendadak  Perhatikan tanda-tanda demam Beri dosis pertama
syok: tinggi dan terus menerus Ujung ekstremitas teraba parasetamol, jika demam
 Apakah ada perdarahan dari dingin dan nadi sangat lemah tinggi (2 38,5 C), tidak
hidung atau gusi yang berat ? atau teraba boleh golongan salisilat
 Apakah anak muntah?  Lihat adanya perdarahan dan ibuprofen Nasihati
dari Jika ya : hidung atau gusi yang berat kapan kembak segera
Demam munkin Kunjungan ulang 2 hari
- Apakah sering?  Lihat adanya bintik
Bukan DBD jika tetap demam
- Apakah berdarah/seperti perdarahan dikulit
(petekie) kopi? Jika sedikit dan tidak ada
 Apakah beraknya berwarna tanda lain dari DBD,
lakukan hitam? uji Torniket jika mungkin.
 Apakah nyeri ulu hati atau
gelisah?
38,5APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA?Ya Tidak √
 Apakah adanya nyeri  Lihat adanya nanah/cairan
telinga ? keluar dari telinga.
 Adakah nana/cairan keluar  Raba adanya
dari telinga? pembengkakan yang nyeri
Jika ya, sudah berapa lama? di belakang telinga
Hari
MEMERIKSA STATUS GIZI
 Lihat apakah anak tampak kurus atau sangat kurus Sangat Kurus
 Lihat adanya pembengkakan di kedua punggung kaki
 Tentukan berat badan menurut panjang badan atau tinggi badan :
- BB/TB (PB) <-3 SD √
- BB/TB (PB) ≥ -3 SD - <-2 SD
 PENILAIAN KLASIFIKAS TINDAKAN
I
- BB/TB (PB) - 2 SD - +2 SD

MEMERIKSA ANEMIA
 Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan :
Tidak Anemia
- Sangat pucat
- Agak pucat