STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN DIPLOMA III
______________________________________________________________________________
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS BAYI BARU LAHIR)

NAMA MAHASIWA :
NIM :
RUANG :

Tanggal masuk RS :
Nomor Rekam Medik :
Diagnosa masuk :
Tanggal pengkajian :
Jam :
I. IDENTITAS DATA
Nama : By. Ny. TP
Tempat/tanggal lahir : 22 September 2009
Nama Ayah/Ibu : Tn. DP/ Ny. TP
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat/No. Telepon : Pondok Wonolelo, Ngemplak, Widomartani, Sleman
Kultur : Jawa
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Bayi merupakan bayi aterm dan memiliki berat badan lahir rendah
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
a. Jumlah kunjungan : 28x di RSUP dr. Sardjito
b. Bidan/Dokter : Dokter semua
c. Pendkes yang didapat : Dianjurkan untuk makan-makanan yang bergizi dan
d. .HPHT : 28/02/2009
e. Kenaikan BB aelama Hamil: Tidak jelas, timbangan terakhir 58 kg
f. Komplikasi kehamilan : Perdarahan Ante Partum
g. Komplikasi Obat :-
h. Obat-obatan yang didapat : suplemen zat besi
i. Riwayat Hospitalisasi : Belum pernah dirawat di rumah sakit

askep neonatus
 j. Golongan darah ibu :A
k. Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
(-) Rubella (-) Hepatitis (-) CMV
(-) Gonorrhea (-) Herpes (-) HIV (-) Lain-lain, sebutkan

2. Natal
a. a. Awal Persalinan : Tgl
b. b. Lama Persalinan : Bayi lahir tgl 22 September 2009 jam 11.05 WIB
c. Komplikasi persalinan : -
d. Terapi yang diberikan :
Regional anasthesi
e. Cara melahirkan
( ) pervaginam ( √ ) Caesar ( )Lain-lain, sebutkan ………………..
f. Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( √ ) Rumah Sakit
3. Postnatal
a. Usaha Nafas
( ) dengan bantuan
( √ ) tanpa bantuan
b. Kebutuhan resusitasi Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit
Skor Apgar : 5/7
c. Obat-obat yang diberikan pada neonatus
Vitamin K

d. Interaksi orang tua dengan bayi

Ibu menjenguk pada siang hari selama 30 menit, ayah hanya melihat lewat kaca
e. Trauma lahir
( ) Ada ( √ ) Tidak ada
f. Narkosis
( ) Ada ( √ ) Tidak ada
g. Keluarnya urine / BAB
( √ ) Ada ( ) Tidak ada
h. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: Gerak

T
askep neonatus
IV. RIWAYAT KELUARGA
Bayien) merupakannak pertama dalam keluarga setelah 1 tahun menikah.

Genogram

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi: Ayah dan ibu
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
√ Menyentuh -
- Memeluk -
√ Berbicara -
√ Berkunjung √
√ Kontak mata -

3. Anak yang lain

Jenis Kelamin Riwayat persalinan Berat Badan Riwayat Imunisasi
Anak Saat Lahir
Kelahiran ini

4. Lingkungan rumah
Ibu mengatakan rumah yang dihuni adalah rumah permanen ukuran 54m2.
5. Problem sosial yang penting
( - ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
( - ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( √ ) Keuangan
( - ) Lain-lain, sebutkan

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

askep neonatus
 1. Diagnosa medis.

BBLR, kurang bulan, SC antas indikasi perdarahan ante partum.

2. Tindakan operasi: -

3. Status Nutrisi

BB bayi saat ini 1450 kg. Bayi minum ASI/PASI 10 x 15-20 cc

Bayi terpasang NGT, mulai hari ini sudah dapat belajar netek. Saat akan diberi susu,

tidak ada residu.

4. Status Cairan
D10 ¼ S : 120 cc/kgBB/hr : 195 cc/jam
5. Obat-obatan

The

rmoregulasi

6. Aktivitas

Bayi aktif bergerak

7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan Perawatan kebersihan diri. Pemberian

nutrisi (ASI/PASI) secara bertahap sesuai dengan kemampuan bayi, Menimbang BB,

mengobservasi vital sign, memberikterapi, mengatur posisi yi secara

bergantianmenjaga keseimbangan suhu tubuh bayi, mengobservaseliminasi (feses/urin).

8. Hasil Laboratorium
Tgl 24/07/09
Bilirubin direct 4,63
9. Pemeriksaan Penunjang

10. Lain-lain -

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : KU lemah
2. Tingkat kesadaran : sulit dinilai
3. Tanda vital Nadi : 148x/mnt Suhu : 36,7oC RR : 52x/mnt TD : tak terkaji
Saat lahir Saat ini
1. Berat Badan 1550 gram 1450 gram
2. Panjang Badan 40 cm 40 cm
3. Lingkar Kepala os.bregmantika 28 cm 29 cm

askep neonatus
 Os
Os
Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.

4. Reflek
( √ ) Moro ( √ ) Palmar Graps ( √ ) Walking

( √ ) Sucking ( √ ) Berkedip ( √ ) Menguap

( √ ) Tonic Neck ( √ ) Bersin ( √ ) Batuk

5. Tonus / aktivitas
a. ( - ) Aktif ( √ ) tenang ( - ) Letargi ( - ) Kejang

b. ( √ ) Menangis keras ( - ) Lemah ( - ) Melengking ( - ) Sulit menangis

6. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
( √ ) Lunak ( - ) Tegas ( - ) Datar ( - ) Menonjol ( - ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( √ ) Tepat ( - ) Terpisah ( - ) menjauh
c. Gambaran wajah
( √ ) Simetris ( - ) Asimetris
d. Molding
( - ) Caput Succedaneum ( - ) Chepalohematoma
e. Distribusi rambut
( √ ) Simetris ( - ) Asimetris
7. Mata
( √ ) Bersih ( - ) Sekresi
( ) Pupil Isokhor ( ) Pupil Anisokhor
( ) Doll eyes ( ) Ptosis
( ) Strabismus Warna mata / Keadaan khusus………..
8. THT
a. Telinga
( √ ) Normal ( - ) Abnormal
b. Hidung
( √ ) Bilateral ( - ) Obstruksi ( - ) Cuping Hidung
c. Palatum
( √ ) Normal ( - ) Abnormal
9. Abdomen
a. ( - ) Lunak ( - ) Tegas ( √ ) Datar ( - ) Kembung
b. Lingkar perut : 25 cm
c. ( ) Liver ( ) Limpa ( ) Ginjal
10. Thoraks
a. ( √ ) Simetris ( - ) Asimetris
b. Lingkar Dada :

askep neonatus
 c. Retraksi : ( √ ) derajat 1 ( - ) derajat 2 ( - ) derajat 3

d. Klavikula : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal

11. Paru-paru
a. Suara nafas : ( √ ) Sama kanan kiri ( - ) Tidak sama kanan kiri

( √ ) Vesikuler ( - ) Ronchi
( - ) Rales ( - ) sekret
b. Bunyi nafas
( √ ) terdengar di semua lapang paru ( ) tidak terdengar
( - ) menurun
c. Respirasi
( - ) Spontan, jumlah :
( √ ) Sungkup/boxhead, jumlah : kali/menit
( - ) Ventilasi assisted CPAP
12. Jantung
a. ( √ ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : 132 x/menit
( - ) Mur-mur ( - ) Lain-lain,
b. Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brachialis kanan √
Brachialis kiri √
Femoralis kanan √
Femoralis kiri √
13. Ekstrimitas
a. ( √ ) Semua ekstrimitas gerak ( - ) ROM terbatas ( - ) tak dapat dikaji

b. Ekstrimitas atas dan bawah ( √ ) Simetris ( - ) Asimetris

14. Umbilikus : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal ( - ) Inflamasi ( - ) Drainage

15. Genital : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal ( - ) Ambivalen

16. Anus : ( √ ) Paten ( - ) Imperforata

17. Spina : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal

18. Kulit
a. Warna : ( - ) Pink ( - ) Pucat ( √ ) Jaundice neonatorum

b. ( √ ) tanda lahir di ekstremitas kiri bawah

c. Karakteristik: sedikit kering dan tipis (pembuluh darah terlihat jelas pada bagian
dada-abdomen)

19. Suhu

askep neonatus
 a. Lingkungan
( √ ) Heater
b. Suhu kulit : 36,7oC
KOMENTAR : terjadi penurunan berat badan, belum stabil, terdapat jaundis neonatum.
VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul
: Bayi menangis bila haus, BAB/ngompol
2. Motorik halus
: Bayi mampu mengeluarkan tangan dari bedongan
3. Kognitif dan bahasa
: Bisa mengikuti arah datangnya rangsang

4. Motorik kasar
: Saat tidur telentang bisa menggerakkan kaki dan tangan

IX. KESIMPULAN PERKEMBANGAN

( √ ) Menangis bila tidak nyaman

( - ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( - ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( √ ) Mengeluarkan suara

( √ ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda

( - ) Dapat tersenyum
( √ ) Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang

( √ ) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
( - ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( - ) Membalas senyuman

askep neonatus