LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama/Umur : Alamat/No. Tlp. :

No. RM : Tgl. MRS/Jam :
Dx. Medis :

Penjelasan tentang 3P
P1 : PERKENALAN (ORIENTASI RUANG, SARANA LAIN, DAN ORANG)
1. Perkenalan diri
2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab, yaitu Kepala Ruang; Perawat Primer; Perawat
Associate
3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab dan tenaga nonkeperawatan (administrasi, ahli
gizi, dan lain-lain.)
4. Perkenalan ruang/lingkungan
a. Dapur d. Ruang perawat
b. Kamar mandi e. Depo farmasi
c. Ruang dokter
5. Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar (bila ada)
P2 : PERATURAN RUMAH SAKIT
6. Penjelasan tentang aturan rumah sakit/peraturan
a. Fasilitas
b. Jam berkunjung
c. Penunggu pasien
1) Penunggu adalah keluarga terdekat pasien
2) Masing-masing pasien hanya boleh ditunggu satu penunggu
3) Setiap penunggu akan mendapatkan kartu penunggu
d. Waktu makan
e. Tata cara pembayaran jasa rumah sakit
f. Penjelasan akan sistem sentralisasi obat
g. Anjuran untuk tidak membawa barang berharga
P3 : PENYAKIT/DIAGNOSIS
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Tanda dan gejala
4. Pemeriksaan
5. Pengobatan – rencana sentralisasi obat
6. Prognosis

Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

*Keterangan : Isi dengan “√” jika sudah dilakukan

Malang,
Perawat Primer Pasien/Keluarga

( ) ( )