PENDOKUMENTASIAN SOAP

Subjective Objective Assessment Planning

Nama : Ny L Keadaan umum: baik Diagnosa : Ny. L 1. Beritahu hasil

Umur: 35 tahun umur 8 bulan pemeriksaan kepada klien
Kesadaran:
Agama : Islam preeklampsi dan keluarga
Pendidikan: composmentis 2. Lakukan kolaborasi
SMA Masalah : Ibu dengan dokter untuk
Tanda-Tanda Vital
Pekerjaan : merasa pusing, pemberian obat terapi
ibu rumah Tekanan darah: penglihatan kabur 3. lakukan informed
tangga 170/110 mmHg consent untuk melakukan
Alamat: jati baru Kebutuhan : induksi persalinan
Nadi: 82x/menit
Dukunga, tindakan 4. Anjurkan pasien tirah
Keluhan utama RR : 22x/menit kolaborasi, baring miring ke satu sisi
-Keluar air observasi 5. Meminta keluarga untuk
Suhu: 37,2°C
banyak –banyak, kemajuan mendampingi ibu
berbu anyir Pemeriksaan fisik persalinan 6. Meminta keluarga untuk
berwarna seperti memenuhi kebutuhan
Muka : tidak ada
air kencing nutrisi dan hidrasi ibu
oedem
7. Beritahu teknik relaksasi
-terasa mules
Mata :Sklera : Putih pada ibu dan pain relief
serta ada
pada keluarga
keluaran berupa Kongjungtiva : Merah
8. Lakukan observasi intake
lendir dan muda
output cairan ibu
sedikit darah
Leher : tidak ada 9. Lakukan observasi janin
dari jalan lahir
massa dan pembesaran dan ibu serta kemajuan
-Ibu mengatakan pada kelenjar getah persalinan setiap sejam
merasa pusing, bening dan tiroid sekali
pandangan Tidak melakukan
Abdomen
kabur, dan nyeri pemeriksaan dalam terlalu
ulu hati serta Tidak ada luka bekas sering pada ibu untuk
gerakan janin operasi dan terdapat menghindari infeksi
masih dirasakan. striae
 TFU : 34cm

a. Palpasi :

Leopold I : Teraba
agak bulat, lunak dan
tidak melenting

Leopold II : Teraba
tahanan terbesar di
kanan dan bagian kecil
janin di kiri

Leopold III : Teraba

keras

Leopold IV :
Konvergen

Penurunan kepala: 4/5

DJJ :132x/menit,
regular

Kontraksi: 2x/10 menit,

30 detik

TBF : 3410 gram

Ekstremitas

Tidak terdapat
pembengkakan di
kedua lengan ibu.

Pada lengan kanan ibu

telah terpasang infus
cairan RL dengan
maintenance MGSO4
Terdapat
pembengkakan di
kedua tungkai ibu,
refleks patella tungkai
kanan dan kiri ibu
positif.

Genitalia

Tidak ada lecet atau

luka, massa atau
benjolan dan
pembesaran abnormal
pada vulva. Pun
demikian dengan
varises.

Tidak ada
pembengkakan pada
kelenjar skene dan
bartolin

Pengeluaran dari
vagina berupa lendir
dan sedikit darah

Ibu telah dipasang

kateter dan terdapat
urin sebanyak + 300cc

Pemeriksaan dalam

Portio : tebal kaku

Pembukaan : 3-4cm

Ketuban: tidak ada

Presentasi: kepala

Penurunan kepala :
stasion -4