ASUHAN KEPERAWATAN

1. BIODATA
Unit/ UPT : PSTW Wlingi Nama Wisma : Flamboyan
Nama Klien : Tn. P No Reg :-
Umur : 62 Th Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat asal : Surabaya
Tanggal waktu datang : Lama tinggal di Panti : 2 Bulan

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) :

Alamat : Telp :
2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN
KESEHATAN :
Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
Keluhan utama saat ini : Gula Darah Tinggi

Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan mempunyai gula darah tinggi ± 5 tahun, klien
mulai tinggal di PSTW Wlingi ± 2 Bulanklien mendapat obat obat Novomix 25 IU untuk
mengontrol kadar gula darahnya

Riwayat penyakit yang lalu : Klien mengatakan ± 5 tahun yang lalu pernah mengalami Stroke

Riwayat Merokok: √ Tidak _ Ya Jumlah _ <1 pak/hari _ 1-2 pak/hari

_ > 2 pak/hari. Minum Kopi : Tidak
Suka makan asin : __ Ya ___ Tidak. Suka makan manis : √ Ya _ Tidak
Mengkonsumsi tinggi purin : √ Sering _ Kadang _ tidak pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak : _ Sering √ Kadang _ Tidak pernah
Alkohol : √ Tidak ___ Ya Jumlah : _ < 1 botol/hari ,__ 1- 2 botol/hari, _ >2 botol/hari
Jenis : Tidak Ada
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep: √ Tidak __ Ya
Macam : Tidak Ada
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : √ Tidak __ Ya
Macam : Tidak Ada Reaksi : Tidak Ada
Harapan tinggal di panti : dirawat dan tidak kesepian
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda
gejala, cara perawatan) :
 Klien dapat menyebutkan pengertian DM yaitu penyakit kencing manis
 Klien dapat menyebutkan penyebaba yaitu karena turunan dank lien suka makanan
yang manis
 Klien dapat menyebutkan tanda dan gejala yaitu gula darah tinggi dan badan nya
lemas

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara

pencegahan):
 Klien mengetahui tentang pencegahan penyakit yaitu dengan cara mengurangi makan-
makan yang terlalu manis

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :

3. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
N Kriteria Dengan Mandi Skor
o Bantuan ri Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 10
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5
kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
1 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
0
Jumlah : 75
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
ALAT BANTU :__ Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur √ Tripot
__ Walker __ Tongkat __ Kursi roda __ Lain,sebutkan___________________
4. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : Nasi, Sayur dan Lauk

Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini: √ Tidak _ Ya Macam :

Program diit saat ini : √ Tidak ___ Ya, macam : ___________________________________
Jumlah porsi setiap kali makan : Frekwensi dalam1 hari:
Nafsu makan: √ Normal __ Bertambah __ Berkurang __ Penurunan sensasi rasa
__ Mual __ Muntah __ Stomatitis
Berat badan saat ini : 79 Kg Tinggi Badan : __ cm Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir:
__ tidak naik/turun__ Kg ___ naik. _____Kg
Kesukaran menelan: √ Tidak __ Ya, untuk makanan jenis : __ padat __ cairan
Gigi palsu: √ Tidak ___ Ya __ bagian atas __ bagian bawah
Gigi ompong : √ Tidak _ Ya __ Bagian atas __ Bagian bawah __ Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri √ 1-2 ltr/ ___ > 2 ltr/hari 3 gelas
Jenis cairan : Air Putih dan Teh
Riwayat masalah penyembuhan kulit √ Tidak ada __ Penyembuhan Abnormal __ ada ruam
__ Kering __ ada luka/lesi __Pruritus
Pengkajian Determinan Nutrisi : ___ Baik/tdk ada resiko √ Resiko moderate ___ Resiko
tinggi (lihat lampiran form 1)

5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari ___ kali/minggu
Tgl Defekasi terakhir : Pagi ini (tanggal 2 Maret 2020/Saat pengkajian
Pola BAB saat ini : 1 dalam batas normal (DBN) __ Konstipasi __ Diare
__ Inkontinensia __ Nyeri __ Keluar darah Warna faeces : Kecoklatan
Colostomy : √ tidak ___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya
___Tidak
Kebiasaan BAK: ± 3-4 kali/hari Jumlah: 250 cc/hari ____Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin: Kuning Jernih
Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter _____ngompol

6. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 6 jam/malam hari 2 jam /tidur siang Nyenyak tidur √ Ya ___tidak
Masalah tidur √ Tidak ada ___ Ya __ terbangun malam hari __ Sulit tidur/ Insomnia
__ Mimpi buruk ___ Nyeri/tdk nyaman __ Gangg. Psikologis, sebutkan : Tidak Ada

7. KOGNITIF-PERSEPTUAL (Berdasarkan obsevasi perawat)

Keadaan mental: √ stabil __ Afasia __ Sukar bercerita __ Disorientasi __ Kacau
mental __ Menyerang/agresif __ Tidak ada respons
Pengkajian emosional : __ ada masalah emosional √ tidak ada masalah (Lihat
Lampiran Form 2) Berbicara: √ Normal __ Bicara tidak jelas __ Berbicara
inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: Indonesia Lain-lain Bahasa
Jawa
Kemampuan memahami: √ Ya __ Tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ:
√ Fungsi intelekrual utuh __ Kerusakan intelektual ringan __ Kerusakan intelektual sedang
______kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : √ tidak ada gangguan
kognitif
______gangguan kognitif sedang _______ gangguan kognitif berat (Lihat Lampiran
Form 4 )
Kecemasan: √ Ringan ___Sedang ____Berat (Lihat Lampiran Form 5 )
___Panik Ketakutan : __Tidak ____Ya ______________________________
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage:
√ Tidak ada depresi __ Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6 )
Pendengaran: √ DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) __ Tuli (__Ka __Ki)
___Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: √ DBN ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur
___Kanan___Kiri
__Buta ___Kanan ___Kiri Vergito: ___Ya __Tidak
Nyeri:___ Tidak √ Ya √ Akut ____Kronis Lokasi Nyeri : kedua lutut
Nyeri berkurang dengan cara :

8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan √ Tidak ___ Ya
Adakah penurunan harga diri : √ Tidak __ Ya
Adakah ancaman kematian : √ Tidak ___ Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : √ Tidak ___ Ya
Adakah masalah keuangan : __Tidak √ Ya
9. POLA KOPING/ TOLERANSI STRES
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggta badan √ Tidak __ Ya
Adakah penurunan harga diri : √ Tidak __Ya
Adakah ancaman kematian : √ Tidak __Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : √ Tidak __Ya
Adakah masalah keuangan : __Tidak √ Ya
Pola Koping Individual : √ Konstruktif/Efektif___Tdk Efektif ___Tidak mampu

10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

(Tidak Dikaji Klien berjenis Kelamin laki-laki)
Periode Menstruasi Terakhir (PMT)___Masalah Menstruasi/Hormonal:
___Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:__________
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya ___Tidak Gangguan seksual
_________________ Penyebab __________________________________________

11. PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan :
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : √ Tidak ada masalah ___Ada masalah,
sebutkan:__________________________________________________________________
Sistem pendukung: ___Pasangan(Istri/Suami) √ Saudara/famili ____Orang tua/wali
___ teman dekat ____ tetangga
Interaksi dengan orang lain : √ Baik ___ Ada masalah_____
Menutup diri : √ Tidak ____ Ya ___
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : √ Tidak ____ Ya ________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : √ Fungsi baik
____ Disfungsi berat _____ Disfungsi sedang (Lihat Lampiran Form 7)

12. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: Kristen Pantangan agama: √ Tidak
___Ya(sebutkan)_____________________________________________________
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya √ Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : Klien meyakini penyakit yang diderita
adalah penyakit turunan dan bentuk ujian dari Tuhan tetapi klien juga meyakini penyakitnya
akan sembuh
Distres Spiritual : √ Tidak __Ya,sebutkan______________________________________

13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN

A. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : √ Baik ___ Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : √ CM
___Somnolen ____Apatis ____Coma Suhu ___Nadi : 90 x/ mnt Tekanan darah 110/80
mmHg
Nadi: √ kuat ___ Lemah ____Tidak teratur RR: 20 X / menit
B. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: √ DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk: √ Tidak ___Ya Sputum : √ Tidak ada ___Banyak Warna___________
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas √ DBN Suara abnormal ronchi (-) wheezing (-)
Lobus Ki. Atas √ DBN Suara abnormal ronchi (-) wheezing (-)
Lobus Ka. Bawah √ DBN Suara abnomal ronchi (-) wheezing (-)
Lobus Ka. Bawah √ DBN Suara abnormal ronchi (-) wheezing (-)
Bunyi jantung : √ DBN ____Bunyi abnormal murmur (-) gallop (-)
Pembesaran vena jugularis : √ Tidak ___Ya Edema tungkai : __ Tidak √ Ya
Sebutkan Edema pada kaki kanan dan kiri
Nadi kaki kanan (pedalis): √ kuat __ lemah __ tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): √ kuat __ lemah ___ tak ada

C. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:
Warna: √ DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-lain___
Suhu kulit: √ DBN __ Hangat __ dingin Turgor √ DBN __ Buruk
Edema: ___ tidak ada √ Ya (jelaskan/lokasi) Ekstremitas bawah (kiri kanan dan kiri)
Lesi: √ Tidak ada ___Ya (jelaskan /lokasi) : __________________________
Memar: √ Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_____________________________
Kemerahan: √ Tidak ada __Ya (jelaskan/lokasi) : ______________________
Gatal-gatal: √ Tidak __Ya (jelaskan/ lokasi ) : ________________________
Terpasang Selang Infus/ cateter : √ Tidak ___ Ya ____Mulut:
Gusi: √ DBN ____stomatitis ___perdarahan__________
Gigi: √ DBN ___Caries ____Berlobang √ Ompong

Abdomen
Bising usus: √ Ada ___Tidak ada 14 X/ mnt Ascites __tidak ___Ya
Nyeri tekan : √ Tidak ____Ya Jelaskan _________________
Kembung : √ Tidak __Ya Tearaba massa/tumor : ____Tidak __Ya
Regio___________________________________________________________
D. NEURO/SENSORI
Pupil: √ Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: √ Ya ___Tidak/Sebutkan_________
Kanan: √ Ya ___Tidak sebutkan__________
Keseimbangan: 1) skore ________ , kesimpulan : ____________________(Lihat
Lampiran Form 8)
Genggaman tangan: √ Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
Otot kaki: √ Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki)
Parastesia/kesemutan : ____Tidak √ Ya Sebutkan _______________
Anastesia : ____Tidak _____Ya Sebutkan _____________________

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD 2 HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2
Jam PP LDL/VLDL Acid ……… ………..
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen :

3. ECG :

4. USG :
5. Lain-lain :

F. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian
Grabapentin 300 mg P.O 1x1
Valsartan 160 mg P.O 1x1
Clopidogrei 75 mg P.O 1x1
Novomix 25 IU Injeksi
Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 0
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 0
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 1
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 1
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 0
harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak 0
atau makan sendiri
Total score 3

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6 ≥ : High nutritional risk
Lampiran Form 2

1. Pengkajian Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1

atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,

maka masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional

Gangguan emosional
Kesimpulan :
Klien tidak memiliki gangguan emosional
(Depkes RI, 2004)
Lampiran FORM 3

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
secara menurun
JUMLAH
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan :

Fungsi intelektual utuh

Lampiran FORM 4
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020 Hari: tidak tahu
Musim : hujan Bulan : tidak tahu
Tanggal : tidak tahu
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : tidak tahu
Propinsi: Jawa Timur. Wisma :Flamboyan
Kabupaten/kota : Blitar
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
dan 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Lampu
2). Bolpoin
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : ’’tidak ada, dan, jika, tetapi’’

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri

3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan
Tidak ada gangguan kognitif
Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai Keteranga
No Pertanyaan n
Tidak Pernah Jarang Sering
Pernah (1) (2) (3)
(0)
1. Apakah Anda merasa jantung √
berdebar kencang dan kuat?
2. Apakah nafas Anda pendek? √
3. Apakah Anda mengalami gangguan √
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal yang √
tidak nyata atau diluar diri Anda
sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti √
kehilangan kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh √
orang lain?
7. Apakah Anda malu/takut √
dipermalukan?
8. Apakah Anda sulit untuk tidur? √
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap √
tertidur /tidak nyenyak?
10. Apakah Anda mudah tersinggung? √
11. Apakah Anda mudah marah? √
12. Apakah Anda mengalami kesulitan √
berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah terkejut? √
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam √
melakukan sesuatu yang Anda
senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau √
terisolasi dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti √
pusing/bingung?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk diam? √
18. Apakah Anda merasa terlalu √
khawatir?
19. Apakah Anda tidak bisa √
mengendalikan kecemasan Anda?
20. Apakah Anda merasa gelisah, tegang? √
21. Apakah Anda merasa lelah? √
22. Apakah Anda merasa otot-otot √
tegang?
23. Apakah Anda mengalami sakit √
punggung, sakit leher, atau otot kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda √
 tidak terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang √
menakutkan akan terjadi?

Kesimpulan :
Level Minimal dari kecemasan

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara
penilaiannya adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level
kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat
Lampiran Form 6

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 2
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Kesimpulan :
Tidak Ada Depresi

Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

N URAIAN FUNGSI SKORE

O
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 1
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHI 2
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya P
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 1
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 7
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak
pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Kesimpulan :
Fungsi baik

Lampiran Form 8:
Pengkajian Keseimbangan

No INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor

1. Posisi Duduk
a. Belajar atau slide di kursi 0
 b. Stabil dan aman 1
2. Berdiri dari kursi
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 1
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan 2
3. Usaha untuk berdiri
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 1
c. Mampu dalam satu kali upaya 2
4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) 1
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan 2
5. Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) 0
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau 1
menggunakan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan 2
6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian
pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak
tangan 0
a. Mulai terjatuh 1
b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri 2
c. Kokoh berdiri (stabil)
7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
b. Berdiri kokoh (stabil) 1
8. 8.1 Berbalik 360°
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 1
8.2 Berbalik 360°
c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
d. Berdiri kokoh (stabil) 1
9. Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan 0
diri ke kursi) 1
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 2
c. Aman, gerakan perlahan-lahan
10. Melakukan perintah untuk berjalan
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman 1
11. 11.1. Ketinggian kaki saat melangkah
a. Kaki kanan:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu 0
tinggi > 5 cm 1
 Konstan dan tinggi langkah normal
b. Kaki kiri: 0
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu 1
tinggi > 5 cm
  Konstan dan tinggi langkah normal 0
11.2. Panjang langkah kaki: 1
a. Kaki kanan
 Langkah pendek tidak melewati kaki kiri 0
 Melewati kaki kiri 1
b. Kaki kiri
 Langkah pendek tidak melewati kaki kanan
 Melewati kaki kanan
12. Kesimetrisan langkah
a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 0
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama 1
13. Kontinuitas langkah kaki
a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti- 0
langkah) 1
b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan
14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor
a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0
b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu 1
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 2
15. Sikap tubuh saat berdiri:
a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0
b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan 1
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan 2
16. Sikap berjalan
a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 0
b. Tumit menyentuh lantai 1
TOTAL SKOR 11
Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006

Intepretasi:
≤ 18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah