PERJANJIAN KERJA SAMA

NOMOR : 445/ IV.02.9 / I /2020

ANTARA
UPT PUSKESMAS BERNUNG
DENGAN RS GLADISH MEDICAL CENTRE
TENTANG
PELAYANANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PASIEN UPT PUSKESMAS BERNUNG

Perjanjian Kerja Sama pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi pasien UPT Puskesmas
Bernung yang selanjutnya di sebut perjanjian, di buat dan di tanda tangani di Bernung pada hari
selasa tanggal satu (1) Bulan Januari Tahun 2019 oleh dan antara :
1. drg, Ida Farida , M.Kes selaku kepala Puskesmas Bernung yang berkedudukan
dan berkantor di Jalan Raya Bernung KM 18 Desa Bernung Kecamatan Gedong
Tataan Kabupaten Pesawaran dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
untuk dan atas nama serta mewakili UPT Puskesmas Bernung selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”
2. dr. H. Amirsyah, M.Kes selaku Direktur Rumah Sakit Gladish Medical Centre
jalan Raya Ahmad Yani No 36 Taman Sari Kecamatan Gedong Tataan Kabupaten
Pesawaran , dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, karena nya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili RS Gladish Medical Centre
selanjutnya di sebut “PIHAK KEDUA”
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama sama di sebut
PARA PIHAK dan masing masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian
dengan syarat ketentuan sebagai berikut

PASAL I

DEFINISI PENGERTIAN

1. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya di singkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang di gunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan , baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitative yang di lakukan oleh Pemerintah Daerah dan
Masyarakat;
2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan atau rawat inap;

3. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat
lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruangan perawatan khusus.

4. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau yang di sebut RJTL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau dan di laksanakan pada pemberi pelayanan
kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan daripada pemberi pelayanan, pengobatan,
rehabilitasi medis dan / pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa
menginap di ruang perawatan

5. Rawat Inap Tingkat Lanjutan atau yang di sebut RITL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau non spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan diagnose, pengobatan rehabilitasi medis dan / atau pelayanan medis lainnya
termasuk konsultasi psikologi, yang di laksanakan pada pemberi layanan kesehatan tingkat
lanjutan dimana pasien rawat inap di ruang perawatan paling singkat 1 (satu) hari.

6. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan

terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan
kedokteran , karena jenis dan sifat nya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi
(katastrofik) atau mendapatkan subsidi / pembiayaan dari pemerintah atau sumber lain.

7. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus di berikan
secepat nya untuk mencegah kematian, keparahan dan / atau kecacatan sesuai dengan
kemampuan fasilits kesehatan.

8. System Rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanna kesehatan secara

timbale balik vertical maupun horizontal

9. Fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas,
praktek dokter, praktek dokter gigi dan puskesmas pratama

10. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah atau
rumah sakit swasta

11. Puskesmas pratama adalah puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan medic dasar

12. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pencegahan,
penyembuhan dan pemulihan kesehatan

13. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif non operatif yang di laksanakan baik
untuk tujuan diagnostic atau pengobatan;

14. Pelayanan khusus / canggih adalah pelayanan penunjang dengan teknologi canggih;

15. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayan
RJTL, RITP,RITL;
16. Pemeriksaan penunjang daignostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang
penegakan diagnosa

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan dari PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA dalam memberikan dalam memberikan pelayanan kesehatan lanjut
kepada Masyarakat

2. Tujuan perjanjian ini adalah penyediaan layanan kesehatan tingkat lanjut bagi pasien
dengan dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini meliputi
prosedur pelayanan kesehatan , tata laksana pelayanan kesehatan, tindakan medis, penunjang
medis, pelayanan gawat darurat “one day care” dan pemberian resep obat.

Prosedur pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini meliputi :

1. Sebelum pasien di bawa ke RS Gladish Medical Centre , petugas UPT Puskesmas Bernung
melakukan komunikasi terlebih dahulu ke RS Gladish Medical Centre memastikan kesiapan
kamar rawat inap yang tersedia, alat penunjang pemeriksaan medis, kepastian terapi /
tindakan dokter spesialis ke petugas.

-Receptionis RS Gladish Medical Centre (

2. Jika pasien rawat jalan maka pasien datang sendiri dengan kelengkapan berkas sesuai dengan
kondisi pasien.

3. Petugas IGD atau pendaftaran RS Gladish Medical Centre menerima pasien yang datang
sendiri atau di antar oleh petugas dari UPT Puskesmas Bernung dengan membawa berkas
rujukan pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4. Menempatkan sesuai dengan permintaan atau sesuai dengan fasilitas yang tercatat dalam
software BPJS/ asuransi lainnya.

5. Jika ternyata RS Gladish Medical Centre tidak tersedia fasilitas dan tenaga dokter spesialis
sesuai indikasi medis maka pasien akan di rujuk ke jenjang yang lebih tinggi yang akan di
fasilitasi oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan dan pearaturan perundang-
undangan yang berlaku.
 PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-msing sebagaimana di uraian sebagai
berikut :

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia (dr.spesialis) sarana dan
prasarana penunjang.

b. Mendapatkan rujuk balik untuk pasien yang telah di lakukan perawatan baik rawat jalan
maupun rawat inap.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang cara Pemberian Pelayanann Kesehatan

kepada pasien

b. Bersama-sama PIHAK KEDUA melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, kepada

pihak yang berkepentingan

c. Menyimpan rahasia informasi pasien

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh informasi tentang pasien yang di rujuk oleh PIHAK PERTAMA termasuk
data, diagnose dan pelayanan yang sudah di berikan

b. Memperoleh informasi tentang prosedur pelayanna kesehatan yang akan di laksanakan

oleh pasien.

c. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberiakan kepada pasien

dengan ketentuan dan prosedur.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
kedokteran , prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit

b. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta yang di anggap
perlu oleh PIHAK PERTAMA

c. Membuat atau mengisi surat rujukan balik yang di berikan oleh PIHAK PERTAMA dan
di kembalikan ke PIHAK PERTAMA

d. Menggunakan system informasi manjemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi.
 PASAL 5

KELAS / KAMAR PERAWATAN

1 Pasien harus menjalani rawat inap di Rumah sakit PIHAK KEDUA maka pasien dapat
memiliki kelas/ kamar pearawatn sesuai dengan kemampuan/ hak nya.

2 Peserta yang memiliki asuransi kesehatan dapat menggunakan dan dapat menambah biaya
apabila terjdi kekurangan.

3 PIHAK KEDUA wajib membberitahu kan kepada pasien yang memiliki asuransi kesehatan
jika mengambil kelas/ kamar perawatan di atas hak nya maka PIHAK KEDUA meminta
kepada peserta membayar selisih biaya yang timbul.

PASAL 6

TARIF PELAYANAN KESEHATAN

Tarif pelayanan bagi pasien adalah tariff yang berlaku di rumah sakit sesuai peraturan daerah /
peraturan rumah sakit.

PASAL 7

TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan dapat di lakukan secara langsung maupun dengan
asuransi kesehatan yang bekerja sama dengan PIHAK KEDUA

PASAL 8

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk 5 (lima) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal….dan
berakhir pada tanggal 2025

2. Selambat – lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian , PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.
 PASAL 9

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Perjanjian ini dapat di batalkan dan atau di akhiri oleh salah satu Pihak sebelum
jangka waktu perjanjian , berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

1. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri perjanjian ini

berlaku efektif pada tanggal di capainya kesepakatan pengakhiran tersebut;

2. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak dicabut oleh pemerintah, pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak yang
bersangkutan oleh pemerintah.

PASAL 10

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang di maksud keadaan memaksa (force majeure) adalah suatu keadaan yang
terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK yang
menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan perjanjian
ini. Keadaan memaksa di maksud meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang
(yang di nyatakan maupun tidak dinyatakan), pemberontakan huru hara,
kebakaran, pemogokan umum dan kebijaksaan pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian;

2. Dalam hal terjadinya force majeure , maka pihak yang berhalangan

melaksanakan kewajibannya tidak dapat di tuntut oleh pihak lainnya. Pihak yang
terkena force majeure wajib memberitahuakan adanya peristiwa force majeure
tersebut kepada pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa force majeure yang di kuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa
force majeure tersebut. Pihak yang terkena force majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaiman
diatur dalam perjanjian ini segera setelah peristiwa force majeure berakhir secara
tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa force
majeure yang di kuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yan berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa force majeure tersebut.Pihak yang terkena force
majeure wajib mengupayakn dengan sebaik baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajiban sebagaiman di atur dalam perjanjian ini segera setelah peristiwa force
majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa force majeure tersebut berlangsung hingga melebihi atau di duga oleh
pihak yang mengalami force majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh ) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian
kerjasama ini.

PASAL 11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan , pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
perjanjian kerja sama ini akan di selesaikan terlebih dahulu secara musyawarah mufakat oleh
PARA PIHAK;

2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaiman di maksud dalam ayat 1 pasal ini tidak
berhasil mencapai mufakat, mak PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian
perselisihan tersebut melalui Pengadilan Tinggi Negeri di Bandar Lampung.

PASAL 12

PEMBERITAHUAN

1. Semua pemberitahuan , pernyatan atau persetujuan yang wajib dan perlu di lakukan oleh
salah satu pihak kepada pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian kerja sama ini harus
dilakukan secara tertulis dan di samapaikan secara langsung atau melalui faximile dan
dialamatkan kepada:

a. PIHAK KESATU : UPT PUSKESMAS BERNUNG

Jalan Raya Bernung KM 18 Desa Bernung Kecamatan Gedong

Tataan Kabupaten Pesawaran

b. PIHAK KEDUA : RS GLADISH MEDICAL CENTRE

jalan Raya Ahmad Yani No 36 Taman Sari Kecamatan Gedong

Tataan Kabupaten Pesawaran

2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah di terima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui faximile di anggap telah diterima pada
saat telah diterima kode jawaban (answerback) pada pengiriman telexdan konfirmasi
faximile pada pengiriman faximile.
 PASAL 13

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini kedua belah pihak merasa perlu
melakukan perubahan , maka perubahan tersebut hanya dapat di lakukan atas
kesepakatan PARA PIHAKyang di tuangkan dalam addendum perjanjian kerjasama
yang merupakan bagian yang tidak dapat di pisahkan dari perjanjian kerja sama ini.

Demikianlah perjanjian ini di buat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama
bunyi ny, di atas kerjasama bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah di tanda tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KAUPT Puskesmas Bernung Direktur RS Gladish Medical Centre

drg.Ida Farida,M.Kes dr. H. Amirsyah, M.Kes