BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Molahidatidosa

2.1.1 Defenisi

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana seluruh villi

korialisnya mengalami perubahan hidrofobik.11 Molahidatidosa merupakan

bagian dari penyakit trofoblas gestasional / Gestational Thropoblatic

Disease (GTD) yaitu kelompok penyakit yang ditandai dengan proliferasi

abnormal trofoblas pada kehamilan dengan potensi keganasan.Spektrum

keganasan dari GTD adalah dalam bentuk koriokarsinoma.Molahidatidosa

adalah neoplasma jinak dari sel trofoblas.Pada molahidatidosa kehamilan

tidak berkembang menjadi janin yang sempurna, melainkan berkembang

menjadi patologik.12,13,14,15 Terapi yang optimal pada kelompok penyakit ini

terletak pada diagnosis yang benar, menilai risiko keganasan,

menggunakan sistem penilaian prognostik dan pemberian pengobatan

yang tepat.Molahidatidosa diterapi dengan evakuasi mola atau

histerektomi,sedangkanpengobatan pilihan untuk penyakit trofoblas ganas

(PTG) adalah kemoterapi. Dengan pengobatan yang tepat, angka

kesembuhan mendekati 100% pada kelompok dengan resiko rendah, dan

80% sampai 85% pada kelompok dengan resiko tinggi. 3,4,5

2.1.2 Insidensi
 Prevalensi molahidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, Amerika Latin

dibandingkan dengan negara-negara barat. Dinegara-negara barat

dilaporkan 1:200 atau 2000 kehamilan, dinegara-negara berkembang

1:100 atau 600 kehamilan. Soejoenoes dkk (1967) melaporkan 1:85

kehamilan, RS dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta 1:31 persalinan dan 1:49

kehamilan; Luat A Siregar (Medan) tahun 1982 : 11-16 per 1000

kehamilan; RS Soetomo (Surabaya) : 1:80 persalinan; Djamhoer

Maradisoebrata (Bandung) : 9-21 per 1000 kehamilan. Biasanya lebih

sering dijumpai pada usia reproduktif (15-45 tahun) dan pada multipara.

Jadi dengan meningkatnya paritas, kemungkinan untuk menderita

molahidatidosa lebih besar.14

InsidensiGTD konstan sekitar 1 sampai 2 per 1.000 kelahiran di

Amerika Serikat dan Eropa. Frekuensi yang sama dijumpai di Afrika

Selatan dan Turki. Tingkat insidensi yang lebih tinggi telah dilaporkan di

Asia.Berdasarkan populasi, penelitian di Korea Selatan baru-baru ini

mencatat penurunan insidensi dari 40/1.000 kelahiran menjadi 2/1.000

kelahiran.Demikian pula, rumah sakit berbasis studi di Jepang dan

Singapura telah menunjukkan penurunan kejadian mendekati angka di

Amerika Serikat dan Eropa. Beberapa kelompok etnis, lebih berisiko

mengalami penyakit trofoblas gestasional yaitu hispanik, penduduk asli

Amerika dan kelompok populasi tertentu yang hidup di Asia Tenggara.

Insidensi molahidatidosa dengan janin hidup terjadi pada 1/20.000 –

1/100.000 kehamilan. 3,4,5

2.1.3 Patofisiologi
 Pada konsepsi normal, setiapsel tubuh

manusiamengandung23pasang kromosom, dimana salah satumasing-

masing pasangandari ibudan yang lainnyadari

ayah.Dalamkonsepsinormal,spermatunggal dengan23

kromosommembuahisel telurdengan 23kromosom, sehingga akan

dihasilkan 46 kromosom. 3,4,16

Gambar 1.Skema Konsepsi Normal

Pada Molahidatidosa Parsial (MHP), dua sperma membuahi sel

telur, menciptakan 69 kromosom, dibandingkan 46 kromosom pada

konsepsi normal. Hal ini disebut triploid. Dengan materi genetik yang

terlalu banyak, kehamilan akan berkembang secara abnormal, dengan

plasenta tumbuh melampaui bayi. Janin dapat terbentuk pada kehamilan

ini,akantetapi janin tumbuh secara abnormal dan tidak dapat bertahan

hidup. 3,4,16

Gambar 2.Skema Kehamilan Molahidatidosa Parsial (MHP)

SuatuMHK atau lengkap ketika salah satu (atau bahkan dua)

sperma membuahi sel telur yang tidak memiliki materi genetik. Bahkan jika

kromosom ayah dilipat gandakan untuk menyusun 46 kromosom, materi

genetik yang ada terlalu sedikit. Biasanya sel telur yang dibuahi mati pada
saat itu juga. Tetapi dalam kasus yang jarang sel tersebut

terimplantasipada uterus.Jika hal itu terjadi, embrio tidak tumbuh, hanya

sel trofoblas yang tumbuh untuk mengisi rahim dengan jaringan mola.3,4,16

Gambar 3.Skema Kehamilan Molahidatidosa Komplit (MHK)

2.1.4 Diagnosis

Pasien dengan kehamilan molahidatidosa biasanya datang dengan

perdarahan pervaginam (89-97%) dan bila sudah berlangsung lama dapat

menyebabkan anemia. Diagnosa molahidatidosa dapat ditegakkan

dengan riwayat keluar jaringan vesikel hidatid yang mirip anggur. Hampir

80% pasien datang dengan ukuran uterus yang lebih besar dari usia

kehamilan dengan ketiadaan denyut jantung janin. Pada 15-25% kasus

MHK disertai dengan hiperemesis gravidarum yang berkaitan dengan

peningkatan kadar β-hCG dan besar uterus. Pada 12-27% MHK disertai

dengan preeklampsia. Pada 2-7% pasien MHK terdapat hipertiroidisme

yang tampak secara klinis. Insufisiensi paru terjadi pada 2% kasus MHK.

Pada kasus-kasus seperti ini distres pernafasan akut dapat muncul

setelah evakuasi molahidatidosa. Tanda dan gejala dari distres

pernafasan akut adalah dispnea, takikardi, dan takipnea. Pada

pemeriksaan fisik biasanya dijumpai ronki yang luas. Dan dibutuhkan

rawatan ICU maupun ventilator. Dengan penanganan yang baik, distres

pernafasan akan mereda dalam 2-3 hari. 3,4,5,17

 Sekitar 27% pasien MHK mengalami toksemia ditandai oleh adanya

hipertensi (tekanan darah >140/90 mm Hg), proteinuria (>300 mg/dl), dan

edema. Hipertiroid pada molahidatidosa dapat disebabkan oleh

peningkatan produksi hormon Tirotropin oleh jaringan mola dan sebagai

efek dari peningkatan hormon Estrogen. Kadar T4 plasma yang meningkat

pada molahidatidosa disebabkan oleh peningkatan kadar hormon hCG

sehingga terjadi peningkatan ikatan molekul hCG pada tempat reseptor

TSH, yang menyebabkan terjadinya hiperfungsi dari kelenjar tiroid

sehingga terjadi peningkatan hormon T4 serum. 3,4,5,17

Keadaan hipertiroid ini ditandai oleh takikardia, kulit hangat, tremor,

peningkatan kadar T4 dan T3 bebas. Setelah diagnosa molahidatidosa

ditegakkan, maka sebaiknya diberikan terapi β-adrenergik sebelum

dilakukan tindakan evakuasi jaringan mola untuk mencegah terjadinya

badai tiroid pada saat evakuasi jaringan mola dan pembiusan. Terapi anti

tiroid diberikan untuk waktu yang singkat. Dosis anti tiroid yang dianjurkan

20-40 mg setiap 12 jam secara oral, dan dosis di titrasi sampai 5-10 mg

perhari setelah evakuasi jaringan mola dilakukan untuk mempertahankan

denyut jantung sekitar 100 denyutan/menit. 3,4,18

Pasien-pasien MHP bisanya tidak datang dengan gambaran klinis

yang khas seperti MHK. Pada umumnya, pasien MHP datang dengan

keluhan abortus inkomplit ataumised abortion dan jarang didiagnosa MHP

sebelum evakuasi uterus dilakukan. Diagnosa MHP biasanya ditegakkan

setelah pemeriksaan histologi. Gejala utamanya adalah pedarahan

pervaginam (73%). Pembesaran uterus dan preeklampsia hanya muncul

pada 4-11% dan 1-4% kasus. Kista teka lutein, hiperemesis dan hipertiroid

jarang muncul. Diperkirakan sekitar 8-20% pasien dengan MHK

berkembang menjadi keganasan trofoblastik setelah evakuasi uterus.

Molahidatidosa parsial menjadi persisten kurang dari 3% kasus.3,4,5,17

Ultrasonografi (USG) telah terbukti sebagai alat diagnostik yang

akurat dan sensitif untuk menegakkan diagnosa molahidatidosa.

Molahidatidosa komplit menunjukkan gambaran pola vesikuler oleh karena

pembengkakkan dari vili korionik. Vili korionik pada trimester I MHK

cenderung lebih kecil dan lebih sedikit kavitasi. Akan tetapi, mayoritas dari

MHK pada trimester I tetap menunjukkan gambaran USG yang khas (pola

snow storm) yaitu pola kompleks, ekogenik massa intrauterin yang

mengandung banyak ruang kista kecil. Temuan USG yang bermakna

untuk MHP adalah : ruang kistik pada plasenta dan rasio transversal

dengan anteroposterior dari kantung kehamilan > 1,5. 3,4,18

Gambar 4.USGmenunjukkanpolakhasMHK.Tampak karakteristikpolavesikel dari

molahidatidosa4
2.1.5 Tatalaksana

Penatalaksanaan molahidatidosa terdiri dari dua fase yaitu :

evakuasi jaringan mola segera, dan follow up untuk mendeteksi proliferasi

trofoblas persisten atau perubahan keganasan. Evaluasi awal sebelum

evakuasi atau histerektomi paling tidak mencakup pemeriksaan sepintas

untuk mencari metastasis.Radiografi toraks harus dilakukan untuk mencari

lesi paru berupa lesi koin. Pemeriksaan Computed Tomografi (CT) scan

dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk melihat metastase ke

hepar dan otak tidak dilakukan secara rutin. 3,4,5,17,19

Aspirasi vakum merupakan terapi pilihan untuk molahidatidosa,

berapapun ukuran uterusnya.Untuk molahidatidosa yang besar,

dipersiapkan darah yang sesuai dan apabila diperlukan dipasang sistem

intravena untuk menyalurkan infus secara cepat. Dapat juga digunakan

laminaria apabila serviks panjang, sangat padat dan tertutup. Dilatasi lebih

lanjut dapat dilakukan dengan anestesi sampai tercapai diameter yang

memadai untuk memasukkan kuret pengisap plastik. Setelah sebagian

besar jaringan mola dikeluarkan melalui aspirasi, pasien diberikan

oksitosin, dan jika miometrium telah berkontraksi, biasanya dilakukan

kuretase yang menyeluruh secara hati-hati.4,5

Evakuasi semua isi jaringan mola yang besar tidak selalu mudah

dilakukan, dan pemeriksaan USG intraoperasi mungkin bermanfaat untuk

memastikan bahwa rongga uterus sudah kosong. Wajib tersedia fasilitas

dan petugas untuk laparotomi darurat seandainya terjadi perdarahan yang

tidak terkendali atau trauma serius pada uterus. 3,4,5

 Apabila usia dan paritas sudah mencukupi sehingga pasien tidak

lagi memerlukan kehamilan, maka histerektomi mungkin menjadi pilihan

daripada aspirasi vakum. Histerektomi merupakan tindakan yang logis

bagi wanita berusia 40 tahun atau lebih, karena frekuensi penyakit

trofoblastik ganas pada kelompok usia ini cukup besar. Tow (1996)

melaporkan bahwa 37 persen dari wanita berusia lebih dari 40 tahun

dengan MHK akan menjadi tumor trofoblastik gestasional. Walaupun tidak

menghilangkan tumor trofoblastik, histerektomi cukup banyak mengurangi

kemungkinan kekambuhan penyakit.3,4,5,17,18

2.1.6 Follow Upβ-hCG setelah evakuasi molahidatidosa

Menurut FIGO tahun 2000 penanganan paska evakuasi

molahidatidosa, meliputi : pemeriksaan β-hCG setiap minggu pada bulan

pertama sampai tidak terdeteksi. Dikatakan tidak terdeteksi bila pada dua

pemeriksaan selanjutnyadalam interval 1 minggu tetap tidak terdeteksi.

Kemudian pemeriksaan dilanjutkan setiap dua minggu pada bulan kedua,

setiap bulan selama 6 bulan dan setiap 6 bulan selama setahun. 17,18,20

Satu bulan pertama : 1 minggu sekali

Bulan kedua : 2 minggu sekali

Selama 6 bulan : sebulan sekali

Selama 1 tahun : 6 bulan sekali

 Kehamilan dapat terjadi selama periode pengawasan dan

menyebabkan produksi hCG yang dapat mengganggu deteksi dari

progresi menjadi Penyakit Trofoblas Ganas (PTG). Karena alasan ini,

wanita dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi yang efektif sampai

titer β-hCG kurang dari 5 mIU/mL atau ambang dari penilaian individual.Pil

kontrasepsi oral menurunkan kemungkinan kehamilan dibandingkan

dengan kontrasepsi barrier yang kurang efektif dan tidak meningkatkan

risiko PTG. Medroksiprogesteron asetat injeksi berguna jika kepatuhan

pasien yang rendah. Sebaliknya, Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

tidak dipakai sampai kadarβ-hCG tidak terdeteksi karena risiko perforasi

uterus jika ada suatu molahidatidosa invasif. Kudelka dan Freedman

menyatakan bahwa sekitar 80% pasien paska evakuasi molahidatidosa

tidak memerlukan intervensi. Kadar β-hCG pada sebagian besar kasus

akan kembali normal dalam 8 minggu dan sebagian kecil lainnya akan

kembali normal dalam 14-16 minggu setelah evakuasi. Sedangkan

menurut Berkowitz dan Goldstein kadar β-hCG pada pasien

molahidatidosa biasanya akan kembali normal dalam 9-11 minggu setelah

evakuasi.Tetapi apabila selama follow up tersebut dijumpai kadar β-hCG

yang meningkat atau plateu maka diagnosa PTG dapat

ditegakkan.3,4,5,17,18,20,21
 Gambar 5.Kurva regresi normal gonadotropin korionik subunit-β paska mola

2.2 Human Chorionic Gonadotropin

Hormon ini disebut juga dengan hormon kehamilan, merupakan

suatu glikoprotein dengan aktivitas biologi yang mirip dengan

LH.Keduanya bekerja melalui reseptor LH-hCG membran plasma.

Walaupun diproduksi hampir seluruhnya oleh plasenta, hCG juga dibentuk

oleh ginjal janin, dan sejumlah jaringan janin lain juga menghasilkan

subunit β atau molekul utuh hCG.22

Berbagai keganasan juga memproduksi hCG, kadang-kadang

dalam jumlah yang sangat besar, terutama neoplasma trofoblastik.

Gonadotropin korionik diproduksi dalam jumlah yang sangat sedikit pada

jaringan wanita yang tidak hamil dan laki-laki, terutama di kelenjar hipofisis

anterior. Meskipun demikian, deteksi hCG pada darah atau urin hampir

selalu menunjukkan suatu kehamilan.22

2.2.1 Karakteristik Kimia

Human Chorionic Gonadotropin merupakan suatu glikoprotein

dengan berat molekul 36.000–40.000 Da dan dengan kandungan

karbohidrat yang paling tinggi dari hormon manusia–30%. Komponen

karbohidrat, terutama asam sialat terminal, melindungi molekul hCG dari

katabolisme. Waktu paruh hCGadalah 24 jam, lebih lama daripada waktu

paruh LH yang hanya 2 jam. Molekul hCG terdiri dari dua subunit yang

tidak sama. Satu subunit α yang terdiri dari 92 asam amino, sedangkan

subunit β terdiri dari 145 asam amino.Kedua subunit ini disatukan dengan

ikatan non kovalen dan disatukan oleh gaya-gaya elektrostatik dan

hidrofobik. Subunit yang dipisahkan tidak dapat berikatan dengan reseptor

LH dan dengan demikian kehilangan aktivitas biologisnya.22

Hormon ini secara struktural berhubungan dengan tiga hormon

glikoprotein yang lain–LH, FSH dan TSH. Urutan asam amino dari sub unit

α dari keempat hormon glikoprotein ini serupa. Sub unit β, walaupun

memberikan kemiripan tertentu, ditandai dengan urutan asam amino yang

berbeda. Rekombinasi dari sub unit α dan β pada keempat hormon

glikoprotein ini menghasilkan molekul dangan karakteristik aktivitas

biologis dari hormon penghasil subunit β tersebut.22

2.3. Hormon Tiroid

Prevalensi gangguan hormon tiroid, hipotiroid dan hipertiroid sekitar

10% di Amerika Utara.Penyakit tiroid terjadi lebih sering 2 sampai 3 kali

pada wanita daripada pria. Gangguan tiroid dapat memiliki presentasi

klinis yang bervariasi bergantung pada usia pasien, derajat gangguan, dan

lamanya penyakit. Dengan demikian diagnosis klinisnya sering menjadi

tantangan.Untungnya adanya gangguan tiroid dapat dengan mudah

dikonfirmasi secara biokimia. Gambaran klinis, bersamaan dengan

penggunaan sejumlah tes biokimia dan modalitas pencitraan yang

terbatas, dapat dipakai untuk mendiagnosa sebagian besar penyakit tiroid

yang dihadapi oleh dokter umum, dokter keluarga dan dokter kebidanan

dan kandungan.23

2.3.1 Fisiologi Hormon Tiroid

Hormon tiroid, T4 dan bentuk yang lebih aktif, T3 bersirkulasi

sebanyak 99.97% dan 99.5% dan berikatan dengan kelompok protein

pengikat hormon tiroid yang di bentuk di hati, termasuk Thyroxin Binding

Globulin (TBG), transthyretin (dikenal juga sebagai prealbumin), dan

albumin. TBG mempunyai afinitas yang paling tinggi untuk ikatan hormon

tiroid dan secara klinis merupakan anggota yang paling penting dari

kelompok ini.Hormon tiroid yang berikatan dengan protein pembawa

secara biologis tidak aktif.Hormon tiroid yang tidak berikatan dengan

protein, T4 bebas dan T3 bebas aktif secara biologi. Jumlah kecil hormon

tiroid yang bebas ini dapat memasuki sel dan berikatan dengan reseptor

intranukleus untuk mempengaruhi ekspresi gen, yang pada akhirnya

merubah fungsi selular dan menentukan status tiroid pasien. T3 berikatan

dengan afinitas yang lebih tinggi dengan reseptor hormon tiroid dan kira-

kira 15-20 kali lebih aktif secara biologis dari pada T4.T4 diproduksi oleh
kelenjar tiroid, sedangkan T3 diproduksi secara primer di jaringan perifer

dengan deiodinasi dari T4 oleh sekelompok enzim yang disebut

deiodinase. Aktivitas deiodinase dan hasil dari kadar T3 dapat dikurangi

dengan hipertiroidisme, obat-obatan (β-blocker, ipodate, iopanoic acid,

amiodaron), malnutrisi, dan keadaan penyakit berat. Sekitar 20% dari T3

harian yang diperlukan secara langsung dibentuk dan disekresikan oleh

kelenjar tiroid.23

2.4 Tyhiroid Stimulating Hormone

Thyroid Stimulating Hormon merangsang pembentukan dan

pengeluaran hormon tiroid dan pertumbuhan dari kelenjar tiroid.Sekresi

TSH dari hipofisis anterior diatur berlawanan oleh konsentrasi hormon

tiroid serum. Sebagai contoh, ketika kadar hormon tiroid dalam sirkulasi

rendah, TSH meningkat untuk meningkatkan produksi hormon tiroid oleh

kelenjar tiroid untuk mengembalikan sistem ke fungsi normal. Hubungan

antara TSH serum dan kadar hormon tiroid bebas adalah log-linear

terbalik, karena itu perubahan yang kecil pada kadar hormon tiroid bebas

menghasilkan perubahan yang besar pada konsentrasi TSH serum.

Walaupun kecil, tetapi perubahan yang bermakna pada fungsi tiroid

pasien dapat saja tidak muncul secara klinis, dan juga tidak menghasilkan

kadar hormon tiroid yang abnormal, akan di refleksikan pada konsentrasi

TSH serum. Pemahaman dari hubungan ini dan adanya penilaian TSH

generasi kedua dan ketiga mengarahkan pada kesimpulan universal

bahwa penilaian TSH serum merupakan uji diagnostik skrining awal yang
disukai untuk evaluasi fungsi tiroid pada pasien rawat jalan. Pada situasi

tertentu, dengan kecurigaan gangguan hipofisis atau hipotalamus,

penyakit kritis, kelaparan, penggunaan obat-obatan tertentu (dopamin atau

glukokortikoid dosis tinggi), dan sindrom resistensi hormon tiroid, penilaian

TSH mungkin dapat membantu dan seharusnya tidak dipakai sendiri untuk

menentukan fungsi tiroid. Untungnya kondisi ini secara klinis jelas atau

sangat jarang sekali.Penilaian TSH telah mengalami perkembangan lebih

dari 20 tahun. Rentang kadar TSH yang normal pada kebanyakan

laboratorium sekitar 0.3–5.5 µU/mL, tetapi bergantung pada penilaian

spesifik yang digunakan.23

Generasi pertama penilaian TSH adalah radioimmunoassay

dengan batas deteksi 1 µU/mL dimana tidak dapat untuk membedakan

antara eutiroid dan status hipertiroid, karena batas bawah deteksi berada

dalam rentang normal untuk TSH.Saat ini tersedia penilaian TSH

imunometrik generasi kedua, yang memiliki batas deteksi 0.1 µU/mL,

dapat untuk membedakan antara eutiroid dan status hipertiroid, tetapi

tidak menunjukkan derajat hipertiroidisme.Penilaian TSH imunometrik

generasi ketiga, yang menggunakan suatu sistem deteksi chemiluminesen

sensitif, mempunyai batas deteksi 0.01 µU/mL dan dapat menentukan

derajat hipertiroidisme. Sebagian besar laboratorium memakai penilaian

TSH generasi kedua, dimana tepat untuk uji rutin fungsi tiroid.23
2.5 Uji Fungsi Tiroid

Pilihan lini pertama uji fungsi tiroid bergantung pada protokol

laboratorium lokal.Pada banyak laboratorium penilaian TSH yang sangat

sensitif saja (generasi kedua atau ketiga dengan batas deteksi < 0.1

mU/L) digunakan untuk skrining.Karena biaya yang besar, penilaian TSH

yang sensitif dapat dikombinasikan dengan pengukuran tunggal kadar

hormon tiroid bebas atau total untuk mengatasi keterbatasan ini. Pada

pemeriksaan T3 atau T4 saja sebagai skrining awal, kondisi disfungsi

tiroid subklinis akan luput sehingga tidak dianjurkan. Jika kadar TSH

abnormal, kadar T4 bebas harus diperiksa atau ketika TSH rendah, kadar

T3 bebas harus diperiksa, dan pada kasus yang sulit dengan kecurigaan

disfungsi tiroid, kombinasi dari ketiga tes (TSH, T3 bebas, T4 bebas) akan

menghindarkan salah diagnosis. Akhirnya, penilaian hormon tiroid total

masih dipakai pada beberapa laboratorium. Karena perubahan pada

protein pengikat tiroid, uji ini dapat menyebabkan kebingungan diagnosa

dan harus disertai dengan penanda protein pengikat seperti penilaian

ambilan T3.24

2.5.1 Kondisi dimana TSH saja dapat menyesatkan (panel 1)

Penilaian TSH yang sensitif dipakai secara luas, namun

pemeriksaan ini dapat menyesatkan ketika hipotiroid yang disebabkan

oleh penyakit pituitari (TSH biasanya dalam kadar normal), hipotiroidisme

yang berkembang dalam 12 bulan pengobatan tirotoksikosis (nilai TSH

masih tertekan), tirotoksikoisis yang disebabkan oleh tumor pituitari yang

mensekresi TSH, atau individu dengan resistensihormon tiroid (TSH

biasanya normal pada dua keadaan terakhir). Pada kasus ini uji hormon

tiroid bebas direkomendasikan selain penilaian TSH.24

2.5.2 Kadar TSH rendah, kadar T3 atau T4 bebas meningkat (panel 2)

Kadar TSH yang rendah yang disertai dengan peningkatan kadar

T3 atau T4 bebas menunjukkan hipertiroidisme, paling sering disebabkan

oleh penyakit Graves’, goiter multinodular, atau nodular toksik. Pada

kasus ini TSH tidak terdeteksi dan jaringan tiroid tidak nyeri.Kriteria klinik

dapat membedakan ketiga penyebab hipertiroidisme, namun tidak ada tes

yang defenitif untuk penyakit Graves’.Amiodaron dapat menyebabkan

tirotoksikosis pada 10% individu yang diobati.Ketika riwayat gejala

hipertiroid singkat (< 1 bulan), respon terhadap obat anti tiroid biasanya

tidak cepat –seperti eutiroid dicapai dalam 2 minggu atau hipertiroid

didiagnosa pada periode pasca melahirkan, tiroiditis sementara harus

dicurigai (subakut, silent, atau pakca melahirkan).Nyeri pada kelenjar tiroid

dan peningkatan sedimentasi eritrosit menunjukkan tiroiditis subakut

(postviral atau De Quervain’s) tetapi dapat juga mengindikasikan silent

tiroiditis.Silent tiroiditis dan tiroiditis paska melahirkan (terjadi dalam 9

bulan paska melahirkan) berhubungan dengan kondisi autoimun yang

dapat meningkat dengan cepat.Penyebab tirotoksikosis dengan ambilan

radioiodine yang rendah adalah konsumsi tiroksin (terapeutik atau fraksi),

jaringan tiroid ektopik (termasuk struma ovarii), terapi amiodaron, dan

kelebihan konsumsi iodium. Selama kehamilan, hipertiroidisme yang

menonjol biasanya disebabkan oleh penyakit Graves’, tetapi peningkatan

yang ringan berhubungan dengan mual muntah pada trimester pertama

dapat disebabkan oleh hiperstimulasi reseptor TSH oleh konsentrasi hCG

yang sangat tinggi atau varian gonadotropik manusia (tirotoksikosis

gestasional atau kehamilan molahidatidosa).24

2.5.3 Kadar TSH rendah, kadarT3 atau T4 bebas normal (panel 3)

Kadar TSH rendah dan kadar T3 atau T4 bebas yang normal

biasanya tampak pada konsumsi tiroksin. Alternatif yang jarang adalah

hipertiroidisme primer subklinis, umumnya tampak pada orang

tua.Investigasi lebih lanjut normalnya menunjukkan goiter

multinodular.Jika TSH tertekan, situasi ini memerlukan pengobatan karena

risiko atrial fibrilasi dan meningkatkan osteoporosis.Diantara pasien rawat

inap, pemberian steroid dan infus dopamin dosis tinggi dapat menekan

pelepasan TSH pituitari, atau harus dipertimbangkan penyakit non tiroid.

Uji fungsi tiroid yang menunjukkan kembali ke kadar normal setelah

pemulihan, mengkonfirmasi diagnosis ini.24

2.5.4 Kadar TSH normal atau rendah, kadarT3 atau T4 bebas rendah
(panel 4)
Kadar TSH normal atau rendah dan kadar T3 atau T4 bebas yang

rendah menunjukkan pola yang khas pada pasien yang tidak sehat

dengan penyakit non tiroid, kombinasi yang paing sering adalah kadar T3

bebas yang rendah dengan kadar TSH pada rentang normal. Namun,

pada individu tanpa penyakit konkomitan yang jelas, harus

dipertimbangkan penyakit pituitari dengan hipotiroidisme sekunder.

Penting untuk diperhatikan bahwa dalam 2-3 bulan pengobatan

hipertiroidisme, konsentrasi TSH dapat tetap tertekan bahkan dengan

adanya konsentrasi T3 atau T4 bebas yang rendah, memberikan pola

yang serupa dengan penyakit pituitari.24

2.5.5 Peningkatan kadarTSH, dengan kadar T3 atau T4 bebas yang
rendah (panel 5)
Kombinasi hasil seperti ini selalu menunjukkan adanya

hipotiroidisme primer.Pada defisiensi iodium, hampir semua kasus karena

terapi ablatif karena tirotoksikosis atau kanker tiroid (dengan radioiodium

atau pembedahan) atau jika TSH meningkat secara spontan. Tioriditis

autoimun (dengan manifestasi sebagai tiroiditis atropi atau penyakit

Hashimoto’s).24
2.5.6 Peningkatan kadarTSH, kadar T3 atau T4 bebas normal
(panel 6)
Ini merupakan pola dari fungsi tiroid secara normal terlihat dengan

kegagalan tiroid ringan (hipotiroidisme subklinis).Hal ini sering pada

populasi yang mempengaruhi 5-10% wanita dan kebanyakan kasus

berhubungan dengan antibodi anti-TPO yang positif.Walaupun hipotiroid

subklinis autoimun penyebab tersering dari pola ini, diagnosis alternatif

harus dipertimbangkan pada situasi tertentu. Jika konsentrasi TSH

meningkat pada kadar yang biasanya berhubungan dengan kadar T3 atau

T4 bebas yang rendah, atau tidak kembali normal dengan terapi T4,

kemungkinan adanya suatu heterofil-seperti immunoglobulin anti tikus-

yang mempengaruhi penilaian TSH.24

2.5.7 Kadar TSH yang normal atau meningkat, kadar T3 atau T4

bebas meningkat (panel 7)
Kadar TSH yang normal atau meningkat dan peningkatan kadar T3

atau T4 bebas merupakan pola yang tidak biasa dari uji fungsi tiroid,

dimana sering artifactual tetapi kadang-kadang tampak pada dua kondisi

yang jarang, tetapi kondisi yang penting secara klinis. 24

2.6 Evaluasi Fungsi Tiroid Pada Kehamilan

Selama kehamilan, perubahan yang bermakna terjadi pada fisiologi

tiroid yang mempengaruhi interpretasi dari tes fungsi tiroid. Khususnya

ditandai dengan meningkatnya TBG selama kehamilan dan peningkatan

kadar ikatan protein dari T4 dan T3. Perubahan ini menghasilkan

peningkatan yang nyata dari T4, indeks T4 bebas, dan T3. Perubahan

pada TBG karena pengaruh langsung estrogen pada hati, menyebabkan

peningkatan pembentukan dan glikosilasi dari TBG dan menghasilkan

kadar TBG yang bersirkulasi lebih tinggi. Ketepatan dari Thyroid Hormone

Binding Ratio (THBR) rendah selama kehamilan pada keadaan

peningkatan TBG yang sangat ekstrim. Oleh karena itu status tiroid dari

wanita hamil harus dinilai dengan mengukur TSH serum dan kadar T4 dan

T3 bebas yang di ukur dengan dialisis ekuilibrum. Meskipun terjadi

peningkatan protein pengikat hormon tiroid selama kehamilan, T4 dan T3

aktif atau T4 dan T3 bebas tetap normal pada pasien yang eutiroid. Status

eutiroid dari pasien ini dicerminkan oleh kadar TSH serum yang normal.

Namun seperti yang didiskusikan, perhatian harus diberikan dengan kadar

TSH yang rendah yang terdeteksi selama trimester pertama kehamilan.

Terdapat fluktuasi normal pada konsentrasi T4 bebas, T3 dan TSH selama

kehamilan yang tidak bergantung pada perubahan pada protein pengikat.

Selama trimester pertama, terdapat peningkatan T4 bebas, yang biasanya

menetap pada rentang yang normal dengan penurunan pada TSH, dan

dipercaya karena efek skunder dari tingginya kadar hCG, yang

mempunyai aktifitas tirotropik yang lemah. Sampai 13% wanita selama

trimester pertama kehamilan memiliki kadar TSH yang tidak dapat diukur

(< 0.1 µU/mL) dan secara klinis adalah eutiroid. Kadar TSH dapat ditekan

pada trimester pertama karena stimulasi silang reseptor TSH oleh hCG

yang puncaknya kira-kira pada akhir trimester pertama dan kemudian

menjadi lebih rendah pada trimester kedua dan ketiga. Setelah puncak

hCG, kadar TSH biasanya akan kembali normal pada trimester kedua dan

ketiga pada pasien yang eutiroid. Oleh karena itu pasien hamil trimester

pertama dengan penekanan TSH dan kadar T4 bebas dan T3 bebas yang

normal atau sedikit meningkat seharusnya tidak diobati karena

hipertiroidnya. Uji tiroid harus diulang dalam 4 minggu untuk

mengkonfirmasi normalisasi dari TSH.Jika T4 bebas atau T3 bebas

meningkat, pasien merupakan tirotoksik dan harus mendapatkan

pengobatan yang tepat.Jika TSH tetap tertekan setelah trimester pertama

kehamilan, pasien harus dievaluasi oleh ahli endokrin untuk

mengkonfirmasi hipertiroidisme. Pencitraan radionuklida dengan isotop

apapun merupakan kontra indikasi pada kehamilan.23

2.7 Hubungan β-hCG Terhadap fungsi Tiroid

Pada wanita yang mengalami molahidatidosa atau koriokarsinoma,

kadang-kadang dijumpai bukti hipertiroidisme secara biokimiawi atau

klinis.Dahulu diangap bahwa pembentukkan tirotropin korionik oleh PTG

merupakan penyebab gambaran mirip-hipertiroid pada wanita tersebut.

Namun kemudian dibuktikan bahwa beberapa bentuk hCG berikatan

dengan reseptor TSH sel tiroid. Pemberian hCG kepada pria normal

meningkatkan aktivitas tiroid. Aktivitas stimulatorik tiroid dalam plasma

wanita hamil trimester pertama cukup bervariasi dari satu sampel ke

sampel lainnya. Modifikasi pada oligosakarida hCG tampaknya penting

untuk membentuk kapasitas hCG untuk merangsang fungsi tiroid.

Sebagian dari bentuk iso hCG yang bersifat asam merangsang aktivitas

tiroid, dan beberapa bentuk yang lebih basa juga merangsang penyerapan

iodium. Juga terdapat bukti awal bahwa reseptor LH/hCG diekspresikan di

tiroid. Dengan demikian, terdapat kemungkinan bahwa hCG merangsang

aktivitas tiroid melalui reseptor LH/hCG dan juga melalui reseptor TSH.22