BED SITE TEACHING

KETERANGAN UMUM
Nama :Ny. Mamah
Umur :65 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Alamat :Jl. Lebak, Kebon Waru, Bandung.
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Status Perkahwinan :Menikah
Tanggal MRS :19 agustus 2010
Tanggal pemeriksaan :19 agustus 2010

KELUHAN UTAMA
Sering buang air kecil pada malam hari.

ANAMNESIS KHUSUS
Sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu pasien mengeluh sering buang air kecil,
terutama pada malam hari. Keluhannya ini tidak disertai dengan nyeri ketika berkemih
dan panas badan. Selain keluhannya tersebut pasien juga mengeluh sering haus dan rasa
lapar serta lemah badan yang mengganggu aktivitas dan berkurang ketika istirahat. Pasien
juga sering merasakan kesemutan pada tangan dan kaki. Serta penglihatan berkurang
diakui. Pasien mengakui terdapat penurunan berat badan sebanyak 13 kg dalam 2 tahun
terakhir.
Sejak ± 3 bulan SMRS, keluhan disertai baal-baal & kesemutan pada ujung-ujung
jari tangan kiri & kanan serta ujung-ujung jari kaki kiri dan kanan. ±2 bulan SMRS,
keluhan baal-baal & kesemutan pada ujung-ujung jari kaki kiri & kanan menjalar ke
selangkangan kaki kiri dan kanan. Keluhan tidak disertai dengan penglihatan kabur,
jantung berdebar-debar & nyeri dada.
Pasien mempunyai 5 orang anak, semuanya berberat badan lahir kurang dari 4 kg
dan tidak ada riwayat keguguran. Riwayat kencing manis di keluarga penderita diakui.
Riwayat tekanan darah tinggi di keluarga penderita disangkal. Riwayat kencing manis
pada penderita tidak diketahui. Riwayat tekanan darah tinggi di penderita diakui sejak 1
tahun yang lalu, diketahui dari dokter umum, dengan tekanan darah tertinggi 160/90
mmHg. Kontrol teratur, minum obat captopril teratur, dengan tekanan darah bila minum
obat 120/80.

Keterangan tambahan.
Kira-kira 3 minggu yang lalu penderita pernah dirawat di RSHS selama 7 hari
karena mual muntah, dan didiagnosis Gastropati ec NSAID, DD/ ulkus peptikum. Selama
perawatan penderita mendapat Omeprazole 2 x 20mg, Captopril 3 x 12.5mg p.o, Actrapid
10-10-10U sc 1/2j sebelum makan.

1
PEMERIKSAAN FISIK
KESAN UMUM
1. Keadaan Umum
- Kesan sakit : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tinggi badan : 150 cm
- Berat badan : 52 kg
- BMI : 23.11
2. Tanda Vital
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi = HR : 88x/menit regular, equal, isi cukup
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 36.7C
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Kepala
- Rambut : Beruban, tidak kusam, tidak mudah dicabut
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Telinga : Sekret (-)
- Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
- Bibir : Perioral Sianosis (-)
- Mulut : Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : Tidak hiperemis
Papil lidah atrofi (-)

2. Leher
a. Inspeksi
- KGB : Tidak tampak membesar
- Tiroid : Tidak tampak membesar
- Retraksi suprasternal: (-)
- JVP : 5 + 1 cm H2O
b. Palpasi
- KGB : Tidak teraba membesar
- Tiroid : Tidak teraba membesar
- Trakea : Deviasi (-)

3. Thorax
A. Thorax depan
Pulmo:
a. Inspeksi
- Bentuk simetris
- Pergerakan hemithorax kiri = kanan
- Sudut epigastrium : < 90
- Retraksi intercostal (-/-)
b. Palpasi
- Sela iga melebar (-/-)

2
 - VF normal, kiri = kanan
c. Perkusi
- Sonor, hemithorax kanan = kiri
- Batas paru hepar ICS V , peranjakan 2 cm
d. Auskultasi
- VR, normal, hemithorax kanan = kiri
- VBS ki=ka, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Cor
a. Inspeksi
- Iktus cordis tidak tampak
b. Palpasi
- Iktus cordis teraba di ICS V, tidak kuat angkat, thrill(-)
c. Perkusi
- batas kanan Linea Sternalis Dextra
batas kiri 3cm lateral Linea Mid Clavicula Sinistra
batas atas ICS III
d. Auskultasi
- S1, S2 (+), S3, S4, (-), murmur(-)

4. Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk : Datar
- Kulit : Turgor baik
b. Palpasi
- Dinding abdomen : Lembut, nyeri tekan epigastrium(-)
- Hepar : Tidak teraba
- Lien : Tidak teraba
c. Perkusi
- Ruang Troube : kosong
- Pekak samping : (-)
- Pekak pindah : (-)
d. Auskultasi
- Bising usus (+) normal

5. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
- Edema : -/-
- Sianosis : -/-
- Clubbing finger : -/-

b. Ekstremitas bawah
- Edema : -/-
- Sianosis : -/-
- Clubbing finger : -/-

3
Palpasi A. Femoralis : +/+
Palpasi A. Poplitea : +/+
Palpasi A. Tibialis Posterior : +/+
Palpasi A. Dorsalis Pedis : +/+

DIAGNOSA KERJA
Diabetes Mellitus Tipe 2
Hipertensi Stage I

USUL PEMERIKSAAN
- Pemeriksaan gula darah

- Pemeriksaan HbA1c

- Pemeriksaan mikro albuminuria

- Foto thoraks AP

- EKG
- HDL, LDL, Kolesterol, Trigliserida
- Konsul ke bagian Mata

PENATALAKSANAAN
Terapi umum:

- Olahraga

- Diet DM 1500 kkal/hari

Terapi Khusus

- Metformin Hcl 3x500mg

- Glibenklamid 2,5 mg/hari

PROGNOSIS

Quo ad vitam: ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad malam