Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Made Suariastawa Putra
Alamat : Br. Tameng , Sukawati, Gianyar
Dengan ini mengajukan pencabutan ijin praktek di tempat praktek :
Nama fasilitas kesehatan : Klinik Puri Sinartha
Alamat fasilitas kesehatan: Jalan Batuyang no.99x, Batubulan, Sukawati, Gianyar , Bali
Dikarenakan saya sudah tidak melakukan kegiatan praktek di fasilitas kesehatan tersebut
diatas, Bersama ini saya lampirkan:
1. SIP asli yang akan dicabut
2. Fotocopi STR
3. Surat pernyataan permohonan pengunduran diri
4. Rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat pernyataan dari pimpinan fasilitas kesehatan setempat
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Batubulan, 12 Oktober 2019

dr. Made Suariastawa Putra