Pernyataan Tes Seleksi Januari 2020
Pernyataan Tes Seleksi Januari 2020
Pernyataan Pribadi
3x4
warna
Saya bersedia mengisi PERNYATAAN PRIBADI ini dengan jujur dan sungguh – sungguh.
I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : MADE SUARIASTAWA PUTRA
2. Program Studi : ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
3. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan. *)
4. Alamat Rumah : BR. TAMENG, SUKAWATI, GIANYAR, BALI
5. Nomor Telepon : 081330174073
6. Tempat dan Tanggal Lahir : SUKAWATI, 06 FEBRUARI 1989
7. U s i a : 30 TAHUN
8. Pendidikan Terakhir : S1 KEDOKTERAN
9. Pekerjaan : DOKTER UMUM
10. Agama / Kepercayaan : HINDU
11. Suku Bangsa / Asal bangsa : INDONESIA
12. Berat Badan : 64 kg.
13. Tinggi Badan : 1 7 2 cm.
14. Status Perkawinan : Belum menikah / Menikah / Bertunangan /
Berpisah / Cerai / Janda / Duda. *)
15. Pernah Mengikuti Psikotest : Ya / Tidak. *)
16. Jika ya kapan : 27 Maret 2019
17. Untuk keperluan apa : SELEKSI PENERIMAAN PPDS
Materai
6000
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan mentaati semua ketentuan yang ada dibawah ini , antara lain
:
2. Tidak terdaftar sebagai mahasiswa aktif PS PDS I di Institusi Pendidikan Dokter Spesialis lain saat
proses seleksi penerimaan PS PDS I FKUB periode ini (Januari 2020);
C. Sanksi
1. Pelanggaran dalam proses seleksi Huruf A point 1,2,3,4 dinyatakan gugur baik sebagai peserta
seleksi maupun jika diterima sebagai mahasiswa PS PDS FKUB;
2. Untuk Huruf A point 1 jika ditemukan Pemalsuan berkas maupun kontent dalam berkas akan
dilaporkan kepada pihak Kepolisian dengan melakukan klarifikasi berkas/ Dokumen ke penerbit
terlebih dahulu;
3. Pelanggaran dalam proses pendidikan Huruf B sanksi paling ringan adalah tidak mendapatkan
pelayanan maupun bantuan proses adminitrasi selama menjadi peserta PS PDS FKUB;
4. Pelanggaran dalam proses pendidikan Huruf B Point 3, 4, 5 dan 6 pelanggaran akan dirapatkan
melalui Forum BAKORDIK untuk selanjutnya diberikan hukuman baik Sanksi Adminitrasi, Sanksi
Akademik, Sanksi Pemberhentian sebagai mahasiswa maupun dilaporkan ke pihak yang berwajib
dan/atau dibawah ke ranah hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Materai