Anda di halaman 1dari 23

MANAJEMEN KASUS PADA SISTEM SENSORIK

OLEH:

KELOMPOK V

NURUL MUTMAUNNA

ERNA SARTIKA METALOBI

LEA BATMOMOLIN

NEVI INDRIANI

SITTI RAJA

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN STIK FAMIKA


MAKASSAR

TAHUN AJARAN 2019/2020


ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K

DENGAN DIAGNOSA MEDIS GANGGUAN SISTEM SENSORI

PERSEPSI : PENGLIHATAN

Tanggal pengkajian : 18 Oktober 2018

Tempat : Ruang Perawatan

A. Pengkajian
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa medis : Gangguan system sensori : penglihatan pre
dan post operasi katarak
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Matahari

2. Penanggung Jawab
Nama :Tn. M
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Matahari
Hubungan dengan klien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Keluhan Utama : Klien mengatakan tidak dapat melihat dengan jelas
2. Alasan Masuk RS : Klien mengatakan tidak dapat melihat dengan
jelas, pandangan buram dan tampak berwarna merah. Klien juga
mengatakan bahwa mata yang di operasi terasa nyeri seperti gatal-gatal
dan tampak mata kiri tertutup kassa.
3. Riwayat Penyakit
P : terdapat luka post operasi
Q : nyeri senut-senut
R : mata
S : Skala nyeri 5
T : Tidak menentu
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Riwayat Penyakit Dahulu
Saat kecil / kanak-kanak : Keluarga klien mengatakan hanya demam
biasa
Penyebab : keluarga klien mengatakan karena faktor cuaca
Riwayat perawatan : klien mengatakan tidak pernah di rawat
sebelumnya
Riwayat operasi : keluarga klien mengatakan pernah di operasi
Riwayat pengobatan : keluarga klien mengatakan jika sakit hanya
membeli obat di apotek atau warung
2. Riwayat alergi : keluarga klien mengatakan klien tidak ada alergi
3. Riwayat Imunisasi : keluarga klien mengatakan imunisasi klien lengkap
4. Lain-lain :-

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

G1 ? ?

43 38 35 40 37 35
G2
20

G3 15 12

Keterangan :

: Laki-laki

:laki-laki meninggal

: Perempuan

: Klien

G1 : Ayah dari ayah dan ibu klienj sudah meninggal. Ibu dari ayah dan
ibu klien masih hidup. Tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien

G2 : Suami klien adalah anak kedua dari 3 bersaudara dank lien adalah
anak ketiga dari 3 bersaudara

G3 : Klien memiliki 2 anak yaitu laki-laki dan perempuan. Semua sehat.

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Keluarga klien mengatakan jika ada masalah klien selalu
bercerita kepada keluarganya
2. Harapan klien thd penyakitnya : Klien berharap penyakitnya cepat
sembuh
3. Faktor Stressor : Klien mengatakan tidak terlalu stress terhadap
penyakitnya
4. Konsep diri : kel;uiatga klien mengatakan bahwa apa yang dialami
oleh klien adalah ujian dari Tuhan
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Klien mengatakan kurang
mengetahui tentang perawatan lukanya dan keluarga klien menanyakan
tentang perawatan lanjutan di rumah
6. Adaptasi : Klien mengatakan mampu beradaptasi dengan
lingkungannya
7. Hubungan dengan anggota keluarga : klien mengatakan hubungan
dengan keluarganya baik
8. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatkan hubungan dengan
masyarakat baik
9. Perhatian thd lawan bicara : klien tampak melihat tak terarah, dank lien
bingung dalam memfokuskan pandangannya.
10. Aktivitas sosial : Klien mengatakan aktivitas sosialnya baik
11. Bahasa yg sering di gunakan : Bahasa Indonesia dan Bahasa Makassar
12. Keadaan lingkungan : Klien mengatakan tidak mengetahui keadaan di
lingkungan sekitarnya.
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien mengatakan shalat 5 waktu
dan rajin mengaji
14. Keyakinan ttg kesehatan : Klien mengatakan ia yakin bahwa
penyakitnya dapat sembuh

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Klien mengatakan makan 3 kali sehari nasi, sayur
dan lauk
Setelah MRS : Klien mengatakan makan 3 kali sehari nasi, sayur
dan lauk
2. Minum
Sebelum MRS : Klien mengatakan minum 6-8 gelas perhari air
putih atau susu
Setelah MRS : Klien mengatakan minum 6-8 gelas perhari ait
putih atau susu
3. Tidur
Sebelum MRS : Klien mengatakan tidur 7-8 jam perhari, perasaan
setelah bangun tidur terasa segar bugar.
Setelah MRS : klien mengatakan tidur dengan nyenyak.
4. Eliminasi fekal / BAB
Sebelum MRS : Klien mengatakan BAB 1-2 kali sehari, warna
kuning, lembek dan bau khas
Setelah MRS : Klien mengatakan BAB 1-2 kali perhari
5. Eliminasi urine / BAK
Sebelum MRS : Klien mengatakan BAK 4-8 kali sehari, warna
kuning dan bau khas
Setelah MRS : Klien mengatakan BAK 4-8 kali perhari
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Klien mengatakan mandi, berpakaian, berdandan,
berpindah, merapikan tempat tidur di lakukan secara mandiri
Setelah MRS : Klien mengatakan mandi, berpakaian,
berdandan, mobilisasi, dan merapikan di lakukan sendiri.
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Klien mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi
2 kali sehari, keramas setiap hari, ganti baju dalam dan pakaian
dilakukan secara mandiri
Setelah MRS : Keluarga klien mengatakan klien mandi 3 kali
sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 1 kali sehari, ganti
baju dalam dan pakaian 2 kali sehari dilakukan secara mandiri

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari…, Tanggal…., Jam….

1. Keadaan Umum
Vital Sign :
TD :120 / 80 mmHg
S : 36,5° C
RR : 22 kali permenit
N : 80 kali permenit
Tingkat kesadaran : Composmentis
2. Head To Toe
o Kulit / integument
I : Kulit klien bersih
o Kepala & rambut
I : Kulit kepala bersih, rambut hitam, distribusi rambut
merata
P : Tidak ada nyeri tekan dan luka
o Kuku
I : Kuku klien tampak pendek dan bersih
o Mata / penglihatan
I : mata klien tampak merah dan tertutup kassa
o Hidung / Penghiduan
I : Simetris kanan kiri, tidak ada secret
P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan
o Telinga / pendengaran
I : Simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih dan
pendengaran baik
P : Tidak ada nyeri tekan
o Mulut dan gigi
I : Lidah simetris
o Leher
I : Tidak ada edema
P : Tidak ada nyeri tekan
o Dada
I : Bentuk dada simetris, gerakan dada bebas terbatas
P : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
P : Resonan
A : Normal
o Abdomen
I : Perut klien simetris
P : tidak teraba benjolan dan nyeri tekan
P : Normal
A : Bising usus 15 kali
o Extremitas atas
I : ekstremitas atas simetris
KLASIFIKASI DATA

 DATA SUBJEKTIF
- Klien mengatakan tidak dapat melihat dengan jelas
- Klien mengatakan pandangan buram
- Klien mengatakan cemas dan takut
- Klien mengatakan mata yang di operasi terasa nyeri seperti gatal-
gatal
- Klien mengatakan tidak mengetahui tentang perawatan luka
- Keluarga klien menanyakan perawatan lanjutan klien di rumah

 DATA OBJEKTIF
- Mata klien tampak merah
- Klien tampak melihat tak terarah
- Klien tampak bingung dalam memfokuskan pandangan
- Klien tampak tidak mengetahui keadaan di lingkungan sekitarnya
- Klien tampak gelisah dan bingung
- Mata klien tampak tertutup kassa
- Keluarga klien tampak bingung
- Skala Nyeri 5
- Vital Sign
TD :120 / 80 mmHg
S : 36,5° C
RR : 22 kali permenit
N : 80 kali permenit
ANALISA DATA

N DATA KEMUNGIKINAN DIAGNOSA


O PENYEBAB KEPERAWATAN
1. DS : Degenerasi Gangguan Sensori
- Klien mengatakan Persepsi : Penglihatan
tidak dapat Perubahan Kimia b/d penurunan tajam
melihat dengan Lensa penglihatan
jelas
- Klien mengatakan Koagulasi Protein
pandangan buram
DO : Kekeruhan Lensa
- Mata klien tampak
buram Bloking Sinar Yang
- Klien tampak Mengaburkan
melihat tak terarah Bayangan
- Klien tampak
bingung dalam Otak
memfokuskan Menginterpretasikan
pandangan Sebagai Bayangan
- Klien tampak Berkabut
tidak mengetahui
keadaan Pandangan Kabur
lingkungan
sekitarnya Gangguan Persepsi
Sensori : Penglihatan
2. DS : Degenerasi Ansietas b/d krisis
- Klien mengatakan situasional
cemas dan takut Perubahan Kimia
DO : Lensa
- Klien tampak
gelisah dan bingung Koagulasi Protein

Kekeruhan Lensa

Bloking Sinar Yang


Mengaburkan
Bayangan

Otak
Menginterpretasikan
Sebagai Bayangan
Berkabut

Pandangan Kabur

Operasi

Ansietas
3. DS : Degenerasi Nyeri Akut b/d agen
- Klien mengatakan injury fisik
mata yang di Perubahan Kimia
operasi terasa Lensa
nyeri seperti gatal-
gatal Koagulasi Protein
DO :
- Skala nyeri 5 Kekeruhan Lensa

Bloking Sinar Yang


Mengaburkan
Bayangan

Otak
Menginterpretasikan
Sebagai Bayangan
Berkabut

Pandangan Kabur

Operasi

Adanya agen injury

Nyeri
4. DS : Degenerasi Resiko Infeksi b/d
- Klien mengatakan prosedur invasife
tidak mengetahui Perubahan Kimia
tentang perawatan Lensa
luka
DO : Koagulasi Protein
- Mata klien
tampak tertutup Kekeruhan Lensa
kassa
Bloking Sinar Yang
Mengaburkan
Bayangan

Otak
Menginterpretasikan
Sebagai Bayangan
Berkabut
Pandangan Kabur

Operasi

Adanya agen injury

Resiko Infeksi
5. DS: Degenerasi Defisiensi
- Keluarga klien Pengetahuan Perawatan
menanyakan Perubahan Kimia b/d terbatasnya
tentang perawatan Lensa informasi
lanjutan klien di
rumah Koagulasi Protein
DO :
- Keluarga klien Kekeruhan Lensa
tampak bingung
Bloking Sinar Yang
Mengaburkan
Bayangan

Otak
Menginterpretasikan
Sebagai Bayangan
Berkabut

Pandangan Kabur

Tidak mengenal
sumber informasi
Defisiensi
Pengetahuan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL


O KEPERAWAT KRITERIA
AN HASIL
1. Gangguan NOC SANIC
Sensori  Klien  Kaji  Untuk
Persepsi : melaporkan ketajaman mengidenti
Penglihatan b/d kemampuan penglihatan fikasi
penurunan yang lebih baik kemampua
tajam untuk rangsang n visual
penglihatan penglihatan pasien
dan  Orientasikan  Untuk
mengkomunika pasien akan meningkatk
sikan lingkungan an
perubahan sekitarnya kemampua
visual n persepsi
Kriteria hasil : sensori
 Klien  Anjurkan  Untuk
mengidentifika penggunaan meningkatk
si dan alternative an
menunjukkan rangsang kemampua
pola-pola lingkungan n respon
alternative stimulus
untuk lingkungan
meningkatkan  Cegah sinar  Untuk
penerimaan yang mencegah
rangsang menyilaukan distress
penglihatan  Optimalisasi  Untuk
lingkungan menurunka
n resiko
cedera
2. Domain 9 : NOC NIC
Koping /  Tidak terjadi  Kaji tingkat  Untuk
toleransi stress kecemasan kecemasan mengetahui
Kelas 2 : Kriteria hasil : kecemasan
Respon Koping  Klien klien
Diagnosa : mengungkapk  Dorong klien  Untuk
Ansietas an kecemasan mengungkapk mengurangi
Definisi : berkurang an kecemasan
perasaan tidak kecemasannya pada klien
nyaman atau  Jelaskan  Untuk
kekhawatira gambaran meningkatka
yang samar di yang terjadi n
sertai respon saat pemahaman
autonom pembedahan tentang
(sumber sering kejadian
kali tidak yang
spesifik atau mungkin
tidak diketahui terjadi
oleh individu);  Berikan klien  Untuk
perasaan takut kesempatan memperjelas
yang di bertanya pemahaman
sebabkan oleh
antisipasi
terhadap
bahaya.
Batasan
karakteristik :
 Gelisah
 Ketakutan
terhadap
konsekuensi
yang tidak
spesifik
 Kontak mata
yang buruk
Faktor yg
berhubungan :
 Perubahan
dalam (status
ekonomi,
lingkungan,
status
kesehatan,
pola
interaksi,
fungsi peran,
status peran.
 Stress
ancaman
kematian.
3. Domain 12 : NOC NIC
Kenyamanan  Nyeri  Kaji nyeri  Untuk
Kelas 1 : berkurang atau mengetahui
Kenyamanan terkontrol derajat nyeri
Fisik Kriteria Hasil : klien
Diagnosa :  Klien  Ajarkan  Untuk
Nyeri Akut melaporkan teknik menurunkan
Definisi : nyeri relaksasi intensitas
Pengalaman berkurang atau nyeri
sensori dan terkontrol  Beri posisi  Posisi yang
emosional yang yang nyaman tepat
tidak mempengar
menyenangkan uhi perasaan
yang muncul nyeri
akibat
 Kolaborasi
kerusakan  Untuk
pemberian
jaringan yang mengurangi
analgetik
actual atau nyeri
potensial atau dengan
di gambarkan menaikkan
dalam hal ambang
kerusakan nyeri
sedemikian  Monitor
 Untuk
rupa. kenyamanan
memantau
Batasan manajemen
perkembang
karakteristik : nyeri
an
 Mengekspresi
kan perilaku
(mis.
merengek,
gelisah dan
menangis)
 Sikap
melindungi
area nyeri
 Melaporkan
nyeri secara
verbal
Faktor yang
berhubungan :
 Agen cedera
(mis. biologis,
zat kimia,
fisik,
fisiologis)
4. Domain 11 : NOC NIC
Keamanan /  Bebas dari  Anjurkan  Untuk
Perlindungan infeksi istirahat yang meminimal
Kelas 1 : Kriteria Hasil : cukup isir
Infeksi  Tanda infeksi terjadinya
Diagnosa : selama fase infeksi
Resiko Infeksi perawatan  Berikan  Untuk
Definisi : tidak muncul asupan nutrisi meningkatk
Mengalami yang cukup an imunitas
peningkatan tubuh
resiko terserang  Ajarkan  Untuk
organisme teknik aseptic mencegah
patogenik infeksi
Faktor resiko :  Untuk
 Penyakit  Monitor
memantau
kronis tanda infeksi
perkemban
 Pengetahuan gan klien
yang tidak  Untuk
cukup untuk  Kolaborasi
meningkatk
menghindari pemberian
an imun
pemajanan antiseptic

pathogen
 Pertahanan
tubuh tidak
adekuat
5. Domain 5 : NOC NIC
Persepsi /  Memahami  Kaji tingkat  Untuk
Kognisi cara pengetahuan mengetahui
Kelas 4 : perawatan di keluarga pemahama
Kognisi rumah n keluarga
Diagnosa : Kriteria Hasil :  Jelaskan  Untuk
Defisiensi  Mampu tentang menberikan
Pengetahuan mengidentifik proses gambaran
Definisi : asi kegiatan penyakit tentang
Keadaan atau perawatan penyakit
defisiensi rumah yang yang di
informasi diperlukan derita klien
kognitif yang  Jelaskan
 Untuk
berkaitan tentang
meningkatk
dengan topic tindakan yang
an
tertentu. di
pemahama
Batasan perbolehkan
n keluarga
karakteristik : dan di hindari

 Perilaku  Berikan
 Untuk
hiperbola kesempatan
memperlua
bertanya
 Ketidakadeku s cakupan
atan diskusi
mengikuti pembahasa
perintah n
 Perilaku tidak
tepat
Faktor yg
berhubungan :
 Keterbatasan
kognitif
 Salah
informasi
 Kurang dapat
mengingat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI


O KEPERAWATAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. Gangguan Sensori  Mengkaji ketajaman S :
Persepsi : penglihatan  Klien mengatakan
Penglihatan  Mengorientasikan kebutuhan
pasien akan lingkungan terpenuhi dengan
sekitarnya bantuan keluarga
 Menganjurkan O:
penggunaan alternative  Klien tampak baik
rangsang lingkungan A : Masalah teratasi
 Mencegah sinar yang P : Hentikan
menyilaukan Intervensi
 Mengoptimalisasi
lingkungan
2. Ansietas  Mengkaji tingkat S:
kecemasan  Klien
 Mendoorong klien mengatakan siap
mengungkapkan untuk menjalani
kecemasannya operasi
 Menjelaskan gambaran O:
yang terjadi saat  Klien tampak
pembedahan tenang
 Memberikan klien A : Masalah teratasi
kesempatan bertanya P : Hentikan
Intervensi
3. Nyeri Akut  Mengkaji nyeri S:
 Mengajarkan teknik  Klien
relaksasi mengatakan nyeri
 Memberi posisi yang terasa berkurang
nyaman O:
 Mengkolaborasikan  Klien tampak
pemberian analgetik baik
 Memonitor kenyamanan  Skala nyeri 3
manajemen nyeri A : Masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan
intervensi
 Anjurkan
istirahat cukup
 Berikan teknik
relaksasi
4. Resiko Infeksi  Menganjurkan istirahat S:
yang cukup  Klien mengatakan
 Memberikan asupan dalam kondisi
nutrisi yang cukup nyaman dan tidak
 Mengajarkan teknik ada tanda infeksi
aseptic O:
 Memonitor tanda infeksi  Tampak kondisi
 Mengkolaborasikan luka klien baik
pemberian antiseptic A : Masalah Teratasi
P : Hentikan
Intervensi
5. Defisit Pengetahuan  Mengkaji tingkat S:
Perawatan pengetahuan keluarga  Keluarga klien
 Menjelaskan tentang mengatakan
proses penyakit paham tentang
 Menelaskan tentang perawatan lanjutan
tindakan yang di di rumah
perbolehkan dan di O:
hindari  Keluarga tampak
 Memberikan kooperatif dan
kesempatan bertanya antusias
A : Masalah Teratasi
P : Hentikan
Intervensi