Anda di halaman 1dari 22

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

DATA UMUM PASIEN


Nama : Ny.Y No. Medical Record : 169402
Umur : 52 tahun Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 10 Maret 2020
Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 08 Maret 2020
Suku : Makassar
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Cerai mati
Alamat : Jl.Tanjung Bira No.10 A
INFORMAN/KELUARGA
Nama : Tn.A
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan Pasien : Saudara kandung
GENOGRAM

Simbol genogram :

: Laki-Laki : Cerai : Diadopsi : Kembar non identik

: Perempuan : Berpisah X : Meninggal : Kembar identik

------ : Tidak Kawin : Abortus : Klien : Lahir mati

- - - - : Serumah : Keturunan : Menikah ? : Tidak diketahui


RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Kaki Diabetik
Riwayat Keluhan Utama : Klien datang ke IGD RSUD Provinsi Haji Makassar dengan
keluhan luka pada kaki sebelah kiri, keluarga klien mengatakan bahwa luka disertai bau pada
kaki dan tiba-tiba menyebar serta mengitam dibagian pergelangan kaki.

Riwayat Penyakit/Gejala yang Pernah Dialami : Klien mengatakan bahwa penyakit ini
dialami sejak ±1 tahun yang lalu, tetapi pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan di Rumah
Sakit. Setelah beberapa bulan terakhir saat pasien pulang dari luar kota dan tiba-tiba kaki klien
menghitam dan luka klien masuk di Rumah Sakit UIT Makassar, kemudian dilakukan tindakan
operasi amputasi pada jari ke-2 sebelah kiri. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa 5 tahun
lalu pasien pernah tidak melihat tetapi pada saat ini pasien dapat melihat kembali. Saat
dirumah klien tidak teratur untuk melakukan suntikan insulin dan makan tidak terkontrol
dengan baik.

Riwayat opname:  Tidak pernah opname


 Pernah opname dengan sakit: Diabetes Mellitus

Pernah operasi:  Tidak,


 Ya, dengan jenis operasi : Amputasi jari ke-2 sebelah kri

Riwayat Kesehatan Sekarang : Saat ini pasien masuk di ruang perawatan Ar-Rahman dengan
diagnose medis diabetes mellitus dan Nampak ada luka kaki diabetik atau ulkus pada kaki
sebelah kiri. Nampak ada luka dibalut dengan perban, terpasang IVFD Nacl 0,9% 20tpm, dan
pada saat dilakukan pemeriksaan GDS = 296 mg/dl
Riwayat alergi :  Tidak
□ Ya, dengan alergi: ………………….

Riwayat Medikasi :
Pernah mendapat pengobatan:  Tidak
 Ya : yaitu:

Kesadaran :  Composmentis
 Somnolen
 Soporos
 Koma
GCS: 15
E :4
M :5
V :6

Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)


1. Kepala
Inspeksi :
Warna rambut : Hitam
Kuantitas rambut : jarang (miksedema)
Distribusi rambut : Merata
Kulit Kepala : Tidak ada benjolan
Bentuk Kepala : Mesocephalus
Wajah : Kesimetrisan (simetris)
: Ekspresi wajah (sedih)
Kulit Wajah : Warna (segar)
: Distribusi rambut (tidak berbulu)
: Lesi (tidak ada lesi)
Palpasi :
Tekstur rambut : Halus (hipertiroidisme)
Kulit kepala : Tidak ada benjolan
Kulit wajah : Tekstur (halus)
: Nyeri tekan (Tidak ada)
: Benjolan (Tidak ada)
2. Mata
Uji Penglihatan :
Tajam penglihatan: Visus (OD/OS) : ………………….
Lapang pandang : Normal (Superior 40 derajat / Lateral 90 derajat / Medial 60 derajat /
Inferior 70 derajat)
Inspeksi :
Posisi/kesejajaran : Sejajar
Alis mata : Tidak ada dermatitis seborea
Kelopak mata : Tidak ada bengkak pada tepi kelopak mata
Aparatus lakrimal : Tidak ada pembengkakan sakus lakrimalis
Kongjuntiva : Merah
Sklera : Putih
Kornea, iris, lensa: Tidak ada opasitas kornea, Tidak ada katarak
Pupil : Ukuran (diameter 3 mm atau lainnya, sebutkan:…................)
Bentuk (miosis)
Kesimetrisan (isokor)
Reaksi terhadap cahaya (isokor)
Otot Ekstraokuler: Refleks kornea terhadap cahaya tengah (ada ketidakseimbangan
Muscular)
Enam arah cardinal pandangan: Mengikuti segala arah
Palpasi :
Kelopak mata : Tidak ada benjolan / Tidak ada nyeri tekan
Bola mata teraba lunak (sama kiri dan kanan)
3. Telinga
Inspeksi:
Aurikula : Tidak ada keloid
Liang telinga : Tidak ada serumen
Gendang telinga : Tidak menonjol / Tidak ada kemerahan
Palpasi:
Tragus, mastoid : Tidak ada nyeri tekan
Aurikula : Tidak ada benjolan
Uji Pendengaran:
Uji bisikan : Dapat mendengar bisikan atau
Uji detik jam : Dapat mendengar detik jam tangan
Uji garputala : Rinne (postif ) / Weber (postif)
4. Hidung dan Sinus
Inspeksi :
Hidung luar : Lurus
Hidung dalam : Mukosa nasal (Tidak ada pembengkakan / Tidak ada kemerahan
Septum nasal (Tidak ada deviasi / Tidak ada perforasi )
Palpasi :
Hidung, sinus : Tidak ada nyeri tekan / Tidak ada pembengkakan / Tidak ada benjolan

5. Mulut dan Faring


Inspeksi :
Bibir : Lembab
Mukosa oral : Tidak ada luka
Gusi : Tidak ada gingivitis / Tidak ada penyakit periodontis
Gigi : Tidak ada karies dentis
Palatum : Tidak ada torus palatines
Lidah : Selaput merah
Dasar mulut : Tidak ada benjolan
Faring : Tidak ada kemerahan atau lainnya
Palpasi :
Bibir, mukosa oral: Tidak ada benjolan / Tidak ada nyeri tekan
Lidah : Tidak ada benjolan / Tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi :
Leher : Tidak ada jaringan parut / Tidak ada massa / Tidak ada tortikollis
Trakea : Tidak ada deviasi trakea
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Palpasi :
Kelenjar limfe : Tidak ada limfadenopati servikal
Trakea : Tidak ada deviasi trakea
Denyut karotis: Ada amplitudo / Ada kontur denyut karotis
Kelenjar tiroid : Tidak ada nodul / Tidak ada goiter / Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi :
Arteri karotis : Tidak ada bruit
Kelenjar tiroid: Tidak ada bruit
7. Toraks dan Paru
Inspeksi :
Toraks,gerak nafas: Frekuensi normal
Tidak ada deformitas
Tidak ada gangguan
Pengembangan dada simetris kiri dan kanan
Ada Retraksi inspirasi supraklavikular / Ada retraksi interkostal
Ada kontraksi inspirasi sternokleidomastoideus
Bentuk dada pasien: Normochest
Dada Posterior: Tidak ada deformitas atau
Ada retraksi inspirasi supraklavikular
Tidak ada kelambanan gerak pernapasan unilateral
Palpasi :
Dada : Tidak ada nyeri tekan / Tidak ada fraktur iga / Tidak ada massa / Ada Tidak
ada saluran sinus / Ekspansi dada simetris
Perkusi :
Paru : Resonan
Auskultasi :
Frekuensi dan irama: 24 x/menit
Bunyi nafas : Vesikular
Bunyi nafas tambahan: tidak ada bunyi nafas tambahan
8. Jantung
Inspeksi :
Thrill : Tidak ada thrill
Palpasi :
Parasternum kiri, area kiri: Tidak ada pembesaran ventrikel
Perkusi :
Jantung : Tidak redup pada area jantung
Auskultasi :
Bunyi jantung: Bunyi jantung 2 Aorta (ICS II garis parasternal kanan (murni/teratur)
Bunyi jantung 2 Pulmonal (ICS II garis parasternal kiri (murni/teratur)
Bunyi jantung 1 Trikuspid (ICS IV garis parasternal kiri (murni/teratur)
Bunyi jantung 1 Mitral (ICS 5 garis midclavicularis kiri (murni/teratur)
Bunyi tambahan: Tidak ada murmur

9. Payudara dan Aksila


Inspeksi :
Payudara : Ukuran : Besar
Simetris
Kontur: Pendataran : ………………………
Bentuk lesung : ……………………
Putting : Ukuran : Besar
Bentuk : Bulat
Arah Puting : Inversi
Tidak ada ruam / Tidak ada ulkus / Tidak ada rabas putting
Aksila : Tidak ada ruam / Tidak ada infeksi / Tidak ada pigmentasi / Tidak ada
limfadenopati
Palpasi :
Payudara : Konsistensi : Lembek / Kenyal / Tidak ada nyeri tekan
Aksila : Nodus aksilaris (Tidak ada bengkak / Tidak ada nyeri tekan
10. Abdomen
Inspeksi :
Kulit : Tidak ada jaringan parut / Tidak ada striae
Umbilikus : Tidak ada hernia / Tidak ada inflamasi
Bentuk, kesimetrisan: Tidak ada penonjolan pinggang / Tidak ada penonjolan suprapubik /
Tidak ada pembesaran hati atau limpa / Tidak ada tumor
Gelombang peristaltik: Tidak ada Obstruksi gastointestinal
Pulsasi : Tidak ada peningkatan aneurisma aorta
Auskultasi :
Bising usus : Peningkatan motilitas / Penurunan motilitas
Bruit : Terdengar / Tidak terdengar
Peristaltik usus: Frekuensi: …………., Interval: …………., dan Durasi:
…………………
Perkusi :
Abdomen : Bunyi timpani
Hepar : 4 - 8 cm pada garis midsternal dan 6 - 12 cm garis midklavikular kanan
Palpasi :
Ringan : Tidak ada nyeri otot / Tidak ada nyeri lepas / Tidak ada nyeri tekan
Dalam : Tidak ada tumor / Tidak ada nyeri tekan
Dinding abdomen: Tidak kaku seperti papan
Hati : Tidak ada nyeri tekan / Tidak ada massa tumor
Ginjal : Tidak ada pembesaran / Tidak ada nyeri tekan
Aorta : Tidak ada pulsasi aorta
Ascites : Tidak ada pergeseran bunyi pekak (telentang dan menyamping)
Tidak ada gelombang cairan
11. Genitalia dan Anus
Inspeksi :
Kulit : Tidak ada ruam / Tidak ada perubahan warna kulit / Tidak ada parut
Anus : Tidak ada haemorhoid / Tidak ada kutil / Tidak ada herpes / Tidak ada tumor
Vagina : Tidak ada kemerahan / Ada rambut pubis / Tidak ada benjolan / Tidak ada
rabas / Tidak ada kista / Tidak ada herpes
Palpasi :
Kulit : Tidak ada benjolan / Tidak ada nyeri tekan / kontur (halus)
Penis : Tidak ada benjolan / Tidak ada nyeri struktur urethra
Vagina : Tidak ada pembesaran kelenjar Bartholini / Tidak ada nyeri tekan / Tidak
ada benjolan
12. Ekstremitas
Inspeksi
Bahu : Kontur bahu : ………………..
Lingkar bahu (Tidak ada atrofi / Tidak ada dislokasi)
Rentang gerak sendi :
Siku : Ada dislokasi / Tidak ada dislokasi
Rentang gerak sendi : aktif
Pergelangan tangan: Rentang gerak: aktif
Tidak ada deformitas / Tidak ada atrofi / Tidak ada pembengkakan
Pinggul : Lurus
Rentang gerak: ………………………….
Kontur: ………………………………….
Ada dislokasi / Tidak ada dislokasi atau lainnya, sebutkan:................
Lutut : Gaya berjalan: Tidak dapat berjalan sendiri
Kesejajaran: Tidak simetris
Kontur: lemah
Tidak ada pembengkakan patella
Pergelangan kaki: Tidak ada Hallux valgus / Tidak ada corns / Tidak ada kalus
Ada kontur / Tidak ada kontur/ Ada deformitas / Tidak ada deformitas / Ada
atrofi / Tidak ada atrofi / Ada Ulukus
Palpasi
Bahu, Siku, Pergelangan: Tidak ada benjolan / Tidak ada nyeri tekan / Tidak ada
peradangan / Tidak ada parut / Tidak ada krepitasi
Pinggul, lutut, pergelangan: Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Ada peradangan / Ada
parut / Ada krepitasi / Tidak ada krepitasi
Refleks
Refleks Biceps : Fleksi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan:................
Refleks Triceps: Ekstensi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan:................
Achilles Percussion Reflex: Plantar fleksi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan:................
Knee Percussion Reflex: Ekstensi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan:................
Babinsky Reflex: Kelima jari kaki plantar flexi atau lainnya, sebutkan:................
Kaku kuduk: Dagu bisa menyentuh dada / Dagu tidak bisa menyentuh dada atau
lainnya,
sebutkan:...........................................................
Brudsinsky I: Tungkai tidak fleksi pada saat dagu ditekuk ke dada / Tungkai fleksi
pada
saat dagu ditekuk ke dada atau lainnya, sebutkan:...................................
Brudsinsky II: Tungkai kanan tidak fleksi pada saat tungkai kiri difleksikan pada
panggul
dan lutut / Tungkai kanan fleksi pada saat tungkai kiri difleksikan pada
panggul dan lutut atau lainnya, sebutkan:................................................
Kernig Sign: Fleksi panggul 90 derajat kemudian mengekstensikan lutut pasien, tidak
nyeri
pada paha / nyeri pada paha atau lainnya,
sebutkan:..........................................
Laseque : Tidak nyeri sepanjang m. ischiadika pada saat tungkai diangkat ke atas
lurus
/ nyeri sepanjang m. ischiadika pada saat tungkai diangkat ke atas lurus
atau
lainnya, sebutkan:..........................................
13. Nervus
Nervus I (Olfaktorius):
Dapat membedakan bau
Nervus II (Optikus):
Ketajaman penglihatan:
Hasil pemeriksaan lapang pandang :
Nervus III (Okulomotorius):
Reaksi pupil terhadap cahaya: Ada
Nervus IV (Troklearis):
Bola mata bergerak ke semua arah : Ya
Nervus V (Trigeminalis):
Uji nyeri dan sensasi sentuhan ringan pada wajah area oftalmik, maksillaris, dan
mandibularis : ada
Kontraksi otot temporalis dan masseter: Ada
Refleks kornea: Ada
Nervus VI (Abdusen):
Bola mata bergerak ke semua arah : Ya
Nervus VII (Fasialis):
Mengangkat kedua alis: Bisa
Cemberut: Bisa
Menutup mata dengan rapat: Bisa
Memperlihatkan gigi: Bisa
Tersenyum: Bisa
Menggembungkan pipi: Bisa
Nervus VIII (Akustikus):
Uji kemampuan pendengaran: Garputala
Weber: Positif
Nervus IX (Glossofaring):
Menelan : Bisa
Nervus X (Vagus):
Mengeluarkan suara: Bisa
Palatum durum naik saat pasien mengatakan "ah": Bisa
Refleks muntah: Bisa
Nervus XI (Aksesorius):
Mengangkat bahu: Bisa
Memalingkan kepala melawan tangan: Bisa
Nervus XII (Hipoglosal):
Artikulasi suara : Ada
Lidah bergerak ke segala arah : Bisa
Masalah
Kebutuhan Dasar
Keperawatan
1. Nutrisi
 TB : cm BB : Kg IMT: Kg/cm2
 Kebiasaan makan : 3 x/hari, (teratur)
 Keluhan Saat ini : Tidak ada keluhan
 Konjungtiva : merah muda
 Sklera : putih
 Pembesaran tyroid : tidak ada pembesaran tyroid
 Hernia / massa : tidak ada
 Holitosis : tidak ada bau mulut
 Kondisi gigi/gusi : bersih
 Penampilan lidah : putih
 Bising usus: 16 x/menit
 Porsi makan yang dihabiskan : ½ porsi
 Makanan yang disukai : Nasi,lauk pauk
 Diet : Rendah gula
2. Cairan
 Kebiasaan minum : 1500 ± cc/hari
Jenis : air mineral
 Turgor kulit :  elastis
 Warna : kuning langsat
 CRT : <3 detik
 Mata cekung :  Tidak
 Edema :  Tidak
 Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi
 Asites :  Tidak
 Spider naevi :  Tidak
 Penggunaan Kateter : tidak menggunakan kateter

3. Eliminasi
 BAB : 1x /Hari
 Warna : kecoklatan
 Konsistensi : padat
 Bau : tidak dikaji
 BAK : 5-6x /Hari
 Warna : kuning
 Bau : amoniak
 Tampilan :
 Volume :
 Penggunaan Kateter : Ya
4. Oksigenasi
 Bentuk dada : Normalchest
 Bunyi Napas : Veskuler
 Respirasi :  TAK  Dispnea  Ronchi
 Stridor  Whezing  Batuk
 Hemoptisis  sputum
 Pernapasan cuping hidung
 Penggunaan otot otot aksesoris
 Jenis pernafasan : pernapasan perut
 Fremitus : tidak ada fremituss
 Sputum : tidak ada sputum
 Sirkulasi oksigenasi : tidak ada
 Dada : tidak ada suara bunyi tambahan
5. Istirahat dan Tidur
 Kebiasaan tidur :  Malam (Jam: 21.00 s/d 05.00)
 Siang (Jam:13.00 s/d 14.00)
 Lama tidur : Malam 8 jam Siang : 1 jam
 Kebiasaan tidur : tidak ada
 Faktor yang mempengaruhi : tidak ada
 Cara mengatasi : tidak ada
6. Personal Hygiene
 Kebiasaan Mandi
 Sebelum Masuk RS : 2x/hari
 Setelah Masuk RS :1x/hari
 Kebiasaan Mencuci rambut
 Sebelum Masuk RS : 2x/hari
 Setelah Masuk RS : 1x/hari
 Kebiasaan Memotong Kuku
 Sebelum Masuk RS : 1x/minggu
 Setelah Masuk RS : tidak pernah
 Kebiasaan mengganti baju
 Sebelum Masuk RS : 3x/hari
 Setelah Masuk RS : 1x/hari
7. Aktivitas – Latihan
 Aktivitas waktu luang : Istirahat
 Aktivitas / Hoby : Memasak
 Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya
 Kekuatan otot :

 Tonus otot :

 Postur :
 Tremor : tidak
 Rentang gerak (ROM) :
Ekstermitas atas kanan
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi () Adduksi
( ) Supinasi () Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
() Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Aduksi
() Supinasi () Pronasi () Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
() Flexi ( ) Ekstensi () Abduksi () Aduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Aduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
 Keluhan saat ini :
 Nyeri otot  Kaku otot  Lemah otot
 Nyeri sendi  bengkak sendi
 Inkoordinasi
 Parese/Paralisis :
 Kelelahan  Amputasi  Deformitas
 Penggunaan alat bantu : Kruk (Tongkat)
 Pelaksanaan aktivitas :  Mandiri  Parsial  Total
 Jenis aktivitas yang perlu dibantu : Mandi, BAB, BAK
Terapi
- Levofloxamin 500mg 1x1
- Cefixime 100mg 1x1
- Metronidazole 500mg 3x1
- Novoravid 3x10 unit
- Santagesik 1 amp
- Nacl 0,9% 20 tpm
Pengkajian Risiko Jatuh

Faktor Risiko Skala Skor

Riwayat jatuh baru Ya 25


atau dalam 3 bulan tidak 0
terakhir
Diagnose medis Ya 15
sekunder >1 Tidak 0

Menggunakan alat Furniture 30


bantu Tongkat 15
penopang,walker
Bed rest 0

Obat (sedative, Ya 20
hipnotik, antidepresan, Tidak 0
nalokson, barbiturate,
phenotiazin,
narkotik/metadon,
laksatif, diuretic)
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 0

Kesadaran Lupa/pelupa 15
Baik 0

Data Fokus Masalah


keperawatan
1. Inspeksi: Kerusakan
- Nampak ada ulkus pada bagian kaki sebelah kiri Integritas
- Amputasi jari ke-2 Jaringan
2. Auskultasi :

3. Perkusi :

4. Palpasi :
- Nampak ada nyeri tekan pada bagian kaki
Pemeriksaan Diagnostik Masalah
Keperawatan
1. Tanda-tanda Vital:
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 76 x/mnt
 Pernapasan : 24 x/mnt
 Suhu : 37 0C
2. Pemeriksaan Diagnostik:
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan kimia darah, tanggal 08/03/2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
GDS 296 <140 mg/dl
WBC 16.26 4.00 – 10.00 10^3/Ul
HGB 9.0 4.00 – 5.00 g/dl

- Pemeriksaan Kimia Darah, tanggal 10/03/2020


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Gula Darah 296 <140 mg/dl
Sewaktu
Gula Darah 16.26 4.00 – 10.00 10^3/Ul
Puasa
HGB 9.0 4.00 – 5.00 g/dl
Albumin 2.2 3.5 – 5.0 gr/dl
HbAIC 12.3 < 7 terkendali %
> 7 tidak terkendali

- Hasil Pemeriksaan Radiologi tanggal 10-03-2020


(Thorax)
1. Bronchovascular paru masih baik
2. Kedua sinus costophrencus dan diafragma baik
3. Tulang-tulang infak
Hasil (Tak tampak kelainan pulmo)
(Pedis)
1. Alignment tulang digit 1,3,4,5 : tarsalia, serta metarsalia masih
baik
2. Amputasi digit 2
3. Mineralisasi tulang-tulang masih baik
4. Celah-celah sendi baik
5. Tampak defect soft tissue pada area dorsum pedis
Hasil ( Amputasi digit 2, Laserasi soft tissue dorsum pedis)

PSIKOSOSIAL Masalah
Keperawatan
1. Bagaimana Pasien menghadapi penyakit yang diderita? Ansietas
Jawab : Klien mengatakan malu dengan penyakit yang ia derita
2.a. Apakah tugas/peran yang diemban Pasien dalam keluarga/ kelompok/
masyarakat?
Jawab : Ibu Rumah Tangga
b. Bagaimana inisiatif Pasien dalam memenuhi tugas/ peran dan
tanggung jawab tersebut?
Jawab : Klien menjalani dengan baik

3. Bagaimana hubungan Pasien dengan keluarga dan masyarakat?


Jawab : Baik
4. Apakah kondisi ini membuat anda stress?
Jawab : Klien mengatakan dia merasa malu
5. Apakah anda pernah mengalami berbagai macam stress yang
menpengaruhi kondisi ini? Jelaskan
Jawab : Klien mengatakan peyakit ini membuat klien merasa stress dan takut
apabila dilakukan amputasi
6. Uraikan apa yang anda lakukan bila anda merasa stress.
Jawab : Klien mengatakan selalu mendapat dukungan dari keluarga dan
orang-orang di sekitar nya
7. Uraikan bagaimana hubungan atau aktivitas spesifikasi membantu anda
mengatasi masalah ini.
Jawab : Klien mengatakan selalu berdoa
8. Uraikan keyakinan atau praktik budaya spesifikasi yang memengaruhi
cara perawatan dan perasaan anda mengenai masalah ini.
Jawab : tidak ada
9. Apakah ada yang mengganggu keyakinan spiritual anda, kebutuhan atau
praktik selama sakit anda? Apa yang dapat saya atau pemberi asuhan lain
untuk membantu kebutuhan spiritual anda
Jawab : Pasien mengatakan selalu beribadah dengan baik, dan pasien
membutuhan perawatan yang baik dari perawat
10. Apakah ada terapi spesifikasi yang tidak ingin anda gunakan untuk
mengobati kondisi ini?
Jawab : tidak ada
PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)
ANALISIS DATA
No Analisis Data Diagnosa Keperawatan
1. Data Subjektif : Kerusakan Integritas
- Klien mengatakan ada luka pada bagian kaki Jaringan
sebelah kiri
- Klien mengatakan luka nya berbau

Data Objektif :
- Nampak ada luka amputasi pada bagian jari
ke-2 kaki sebelah kiri
- Luka menyebar dan menghitam pada bagian
pergelangan kaki
- Nampak ada balutan luka pada kaki sebelah
kiri
- Pemeriksaan diagnostik
GDS = 296 mg/dl
2. Data Subjektif: Ansietas
- Klien mengatakan takut apabila di operasi
- Klien mengatakan trauma saat menjalani
amputasi
- Klien mengatakan khawatir dan tidak
percaya diri

Data Objektif :
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak sulit tidur
- Klien nampak mengekspresikan
kekawatiran nya
- Tanda-tanda vital
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/i
P : 20 x/i
S : 37OC
3. Faktor Risiko : Risiko Infeksi
- Penyakit kronis
Diabetes mellitus
- Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
o Kerusakan integritas kulit
o Trauma jaringan
- Ketidak adekuatan pertahanan sekunder
o Penurunan Hemoglobin
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : Ny. Y Ruangan : Ar-rahman


No. RM : 169402

Rencana Tindakan Keperawatan


Diangnosa Tujuan dan
No
Keperawatan Kriteria Intervensi* Rasional
Hasil*
1 2 3 4 5

*Berdasarkan NIC NOC dan SDKI


IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : No. Medical Record :


Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Ruang Rawat :
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Pukul
S
O
A:
P: Intervensi dilanjutkan
1.