Anda di halaman 1dari 2

KOP

SURAT KETERANGAN BELUM KELUAR IJAZAH


Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama (SMP) Negeri
……………………………………………. menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………..
Tempat dan Tgl. Lahir : ……………, …………………
Kelas : ….
Nama Orang Tua : ...........................
No. Peserta Ujian : ...........................
NISN : ...........................
Sekolah Asal : ...............................
Alamat                             : ...................................................

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas telah mengikuti dan Lulus Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah tahun pelajaran .........../.........., tetapi Ijazahnya Aslinya belum
keluar.

………………, ………………

Kepala Sekolah

………………………….
NIP. ……………………..

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG


DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 CIPEUNDEUY
Jl. Sawangan Kec. Cipeundeuy – Subang

SURAT KETERANGAN BELUM KELUAR IJAZAH


Nomor : 420/ 265 /Smpn 2 cpd/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama (SMP) Negeri
2 Cipeundeuy Kabupaten Subang Provinsi Jawabarat menerangkan bahwa :

Nama : AI SITI NURKHODIJAH


Tempat dan Tgl. Lahir : Subang, 9 September 2000
Kelas : IX
Nama Orang Tua : Edi Larohman
No. Peserta Ujian : 23-052-036-5
NISN : 0004333808
Sekolah Asal : SMP Negeri 2 Cipeundeuy
Alamat                             : Jl. Sawangan Kec. Cipeundeuy – Subang 41272

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas telah mengikuti dan Lulus Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah tahun pelajaran 2015/2016, tetapi Ijazahnya Aslinya belum keluar.

Cipeundeuy, Juni 2015

Kepala Sekolah

DIAH HURIAH, S.Pd


NIP. 19661026 198902 2 001

Anda mungkin juga menyukai