Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama (SMP) Negeri
……………………………………………. menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………..
Tempat dan Tgl. Lahir : ……………, …………………
Kelas : ….
Nama Orang Tua : ...........................
No. Peserta Ujian : ...........................
NISN : ...........................
Sekolah Asal : ...............................
Alamat : ...................................................
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas telah mengikuti dan Lulus Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah tahun pelajaran .........../.........., tetapi Ijazahnya Aslinya belum
keluar.
………………, ………………
Kepala Sekolah
………………………….
NIP. ……………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama (SMP) Negeri
2 Cipeundeuy Kabupaten Subang Provinsi Jawabarat menerangkan bahwa :
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas telah mengikuti dan Lulus Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah tahun pelajaran 2015/2016, tetapi Ijazahnya Aslinya belum keluar.
Kepala Sekolah