BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
Sekretariat : Jl. K.H. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Email : bemfkgiik@gmail.com

Foto berwarna
FORM PENDAFTARAN PENGURUS BEM FKG IIK 2019-2020 (terbaru
memakai
almamter )
Pilihan Jabatan ( Departemen )
Pilihan 1 : 3x4
Pilihan 2 :

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal
Lahir
Agama
Alamat Asal
Alamat Sekarang
No Hp / idLINE
ID Media Sosial
(instagram,
twitter)
Email
Hobby
Cita-Cita
Motto Hidup
Nama Orang Tua Ayah :

Ibu :

Pekerjaan Ayah :

Ibu :

Alamat orang tua

IDENTITAS MAHASISWA
NIM
Prodi
Angkatan
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
Sekretariat : Jl. K.H. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Email : bemfkgiik@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN TEMPAT
Formal

1 TK

2 SD

3 SMP

4 SMA

5 UNIVERSITAS

Pendidikan Contoh: Pelatihan Kursus dan sebagainya

Informal
RIWAYAT PRESTASI
Prestasi
Akademik

Prestasi Non-
akademik
RIWAYAT ORGANISASI
No Organisasi Jabatan Tahun Keterangan
(Aktif/Nonaktif)

LAIN-LAIN
Fasilitas ( )Laptop ( )Motor ( )Mobil ( )Kamera ( ) Lain-lain (Sebutkan)
Keahlian ( )Desain Grafis ( )Video Editing ( )Fotografi ( )Web Design ( ) Kepenulisan (Essay,
Artikel, Fiksi) ( ) Marketing ( )Lain-lain (Sebutkan)
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
Sekretariat : Jl. K.H. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Email : bemfkgiik@gmail.com

MOTIVATION LETTER

1. Ceritakan niat dan motivasi anda ingin menjadi pengurus BEM FKG IIK?

2. Deskripsikan dengan sederhana dan menarik tentang BEM FKG IIK (dapat berupa
gambar, analogi, dan lain-lain)

3. Apa yang anda ketahui mengenai kekurangan BEM FKG IIK dan bagaimana solusinya?
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
Sekretariat : Jl. K.H. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Email : bemfkgiik@gmail.com

4. Sebutkan kelebihan dan kekurangan diri anda!

5. Menurut anda, lebih penting proses atau hasil dalam menyelesaikan suatu hal? Berikan
alasan!

6. Berikan 1 gambaran Program Kerja terbaru dari anda yang sesuai dengan departemen
yang anda pilih ( bisa pilih salah satu )
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
Sekretariat : Jl. K.H. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Email : bemfkgiik@gmail.com

7. Bagaimana cara anda memanajemen waktu dengan baik antara studi dan organisasi ?

* Semua Pertanyaan didalam formulir ini wajib diisi

Dengan ini saya ( ) menyatakan bahwa yang saya tuliskan dalam

formulir ini adalah benar. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan open
recruitment Pengurus BEM FKG IIK dengan sungguh-sungguh dan saya bersedia
mematuhi seluruh keputusan panitia open recruitment. Jika saya diterima menjadi
pengurus maka saya akan bertanggung jawab atas hal-hal yang saya janjikan dalam
rangkaian open recruitment.

Kediri, 2019

Materai 6000

(........................................)