Surat Klinik Medina3.docx

Klinik Pratama
MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung
Bandung, 10 Juni 2014

Nomor : 001/Med/VI/2014
Lampiran : 1 Berkas Surat Ijin Tetangga
Perihal : Surat Permohonan Ijin Mendirikan Klinik
Kepada Yth.
Kepala Desa Cinunuk
di Kabupaten Bandung
Bismillaahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh
Semoga Allah Subhanahu Wata’ala senantiasa melimpahkan rahmat, taufik serta

hidayah Nya kepada kita semua, baik dalam melaksanakan tugas maupun dalam
melaksanakan ibadah sehari-hari. Amin.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik, kami bermaksud meminta ijin kepada Kepala Desa Cinunuk untuk
pembuatan Ijin Mendirikan Klinik yang ditandatangani oleh Kepala Desa Cinunuk dan
diketahui oleh Camat Kecamatan Cileunyi, dengan detail sebagai berikut:
Nama Klinik : Klinik Pratama Medina
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S no 28 Cinunuk, Kab. Bandung
Pengelola : Muhammad Luqman Hasan, dr.
Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya
Kami haturkan terimakasih. “ Jazakumullah khairan katsiran”.
Wasssalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh
Pengelola
Klinik Pratama Medina,
Muhammad Luqman Hasan, dr.

Klinik Pratama
MEDINA
Nomor : 002/Med/VI/2014 Kepada Yth.

Lampiran : 1 Berkas Kepala BPLH Kabupaten Bandung
Perihal : Permohonan Kajian Lingkungan di Kabupaten Bandung

tentang Klinik, kami memohon kajian lingkungan terhadap pembangunan klinik sebagai
berikut:
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S no 28 Cinunuk
Desa Cinunuk – Kecamatan Cileunyi, Kab. Bandung
Pemilik : Muhammad Luqman Hasan, dr.
Sebagai kelengkapan administrasi Kami lampirkan satu berkas dokumen-dokumen yang

dimintakan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya Kami
haturkan terimakasih. “ Jazakumullah khairan katsiran”.
Pemohon
Manager Klinik Pratama Medina,

Klinik Pratama
MEDINA
Bandung, 19 Agustus 2014

Nomor : 009/Med/VIII/2014
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Ijin Pelayanan Kesehatan Swasta
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Cinunuk
Kristina Dwiastuti, dr.

tentang Klinik, kami bermaksud meminta ijin kepada Kepala Puskesmas Cinunuk untuk
mengeluarkan Surat Ijin Pelayanan Kesehatan Swasta untuk klinik Kami sebagai berikut:
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S no 28 Cinunuk, Kab. Bandung
Pemilik : Muhammad Luqman Hasan, dr.
Penanggung jawab : Arifa Rakhmana Abdullah, dr.
Pemilik

Klinik Pratama
MEDINA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD LUQMAN HASAN,dr
Alamat : Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, 40624
Telepon : 089631146353
Jabatan : Pemilik Klinik Pratama Medina
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup mentaati semua peraturan yang
berlaku dalam penyelenggaraan klinik dan apabila melangar ketentuan tesebut saya siap
menerima sanksi yang telah ditetapkan.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan
jika kelak terjadi hal-hal yang tidak diharapkan.

Yang membuat penyataan
Pemilik Klinik Pratama Medina

Klinik Pratama
MEDINA
SURAT PERNYATAAN

Nama Lengkap : ARIFA RAKHMANA ABDULLAH, dr.
Alamat : Jl. Cicalengka Raya no.32 RT.04 RW. 07
Kelurahan Antapani Kidul, Kecamatan Antapani
Kota Bandung, Kode Pos 40291
Telepon : 081809229627
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon 27 Desember 1986
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis pada :
Nama Klinik : KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk
Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak bekerja sebagai penanggung
jawab teknis pada klinik lain.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Juli 2014

Yang membuat pernyataan
Arifa Rakhmana Abdullah, dr.

Klinik Pratama
MEDINA
SURAT PERNYATAAN

Telepon : 081809229627
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon 27 Desember 1986
No. STR : 3211100113137181
berlaku sampai dengan 20 Nopember 2018
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai TENAGA PELAKSANA DOKTER pada :
Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.
Bandung, Juli 2014

Arifa Rakhmana Abdullah, dr.

Klinik Pratama
MEDINA
SURAT PERNYATAAN

Nama Lengkap : AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, Apt.
Alamat : Jl. Sukarajin II RT.05 RW.12
Kelurahan Cikutra, Kecamatan Cibeunying Kidul
Kota Bandung
Telepon : 08562151793
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 21 April 1988
No. STRA : 19880421/STRA-UNJANI/2014/110476
berlaku sampai dengan 21 April 2019
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Instalasi Farmasi pada :
Dimulai sejak Klinik tersebut diatas melaksanakan kegiatan.

Airlang Budi Pramudityo, Apt.

Klinik Pratama
MEDINA
SURAT KETERANGAN
PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : MUHAMMAD LUQMAN HASAN, dr.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Adalah benar APOTEKER PENANGGUNG JAWAB yang berpraktik di fasilitas pelayanan

kefarmasian kami yang beralamat di :
Alamat Bekerja : KLINIK PRATAMA MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15

Hormat Kami,
MUHAMMAD LUQMAN HASAN, dr.

Klinik Pratama
MEDINA
SURAT PENUGASAN
Nomor : 003/Med/VI/2014

Jabatan : Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina
Kabupaten Bandung, 40624, Telepon : 089631146353
Menugaskan :
Alamat : Jl. Sukarajin II RT.05 RW.12
Kelurahan Cikutra, Kecamatan Cibeunying Kidul
Kota Bandung, Telepon : 08562151793
sebagai APOTEKER PENANGGUNG JAWAB pada :


Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Juni 2014

Pemilik/Manager

SURAT PENUGASAN
Klinik Pratama
MEDINA
Nomor : 004/Med/VII/2014

Menugaskan :
Kota Bandung, 40291, Telepon : 081809229627
sebagai DOKTER PENANGGUNG JAWAB sekaligus TENAGA PELAKSANA DOKTER pada :


Bandung, Juli 2014

Pemilik/Manager
SURAT PERNYATAAN
Klinik Pratama
MEDINA

Nama Lengkap : SHANI MUBARAK AZIZ, S.Kep., Ners.
Alamat : Kp. Gunung Leutik RT.02 RW.15
Kelurahan Giriasih, Kecamatan Batujajar
Kabupaten Bandung Barat
Telepon : 08971658616
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 18 Januari 1988
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Perawat pada :

Dimulai sejak Klinik tersebut diatas melaksanakan kegiatan.
Bandung, 20 Juli 2014

Shani Mubarak Aziz, S.Kep., Ners.
SURAT PENUGASAN
Klinik Pratama
MEDINA
Nomor : 005/Med/VII/2014

Menugaskan :
Nama Lengkap : SHANI MUBARAK AZIZ, S.Kep., Ners.
Alamat : Kp. Gunung Leutik RT.02 RW.15
Kelurahan Giriasih, Kecamatan Batujajar
Kabupaten Bandung Barat, Telepon : 08971658616
sebagai PERAWAT pada :


Bandung, 20 Juli 2014

Pemilik/Manager

SURAT PENUGASAN
Klinik Pratama
MEDINA

Menugaskan :
Nama Lengkap : ELISABETH NATALIA SURYANI, Amd.Kep.
Alamat : Kp. Goyang RT.02 RW.19
Desa Cimekar, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Telepon : 085721503305
sebagai PERAWAT pada :


Bandung, 7 Agustus 2014

Pemilik/Manager

SURAT PERNYATAAN
Klinik Pratama
MEDINA

Nama Lengkap : NOVITA DEWI, dr.
Alamat : Jl. Merkuri Timur VI No.3/152 RT.07 RW. 04
Kelurahan Manjahlega, Kecamatan Rancasari
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 19 November 1989
No. STR : 3221100114141082
berlaku sampai dengan 12 Juni 2019
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai TENAGA PELAKSANA DOKTER pada :
Bandung, Agustus 2014

Novita Dewi, dr.
SURAT PENUGASAN
Klinik Pratama
MEDINA

Menugaskan :
Nama Lengkap : NOVITA DEWI, dr.
Alamat : Jl. Merkuri Timur VI No.3/152 RT.07 RW. 04
Kelurahan Manjahlega, Kecamatan Rancasari
sebagai TENAGA PELAKSANA DOKTER pada :



Pemilik/Manager
Bandung, 1 September 2014

Klinik Pratama
MEDINA
Nomor : 009/Med/IX/2014 Kepada Yth.

Lampiran : 1 Berkas Bupati Bandung
Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Klinik c.q. Kepala Badan Penanaman Modal
dan Perizinan (BPMP) Kabupaten
Bandung
di Soreang
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik, kami memohon untuk pembuatan Ijin Mendirikan Klinik, dengan detail sebagai berikut:
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S no 28 Desa Cinunuk, Kec. Cileunyi
Pemilik/Manager : Muhammad Luqman Hasan, dr.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

1. Sertifikat Tanah,
2. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB),
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL),
4. Profil Klinik.
Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya, Kami
haturkan terima kasih.
Pemilik/Manager
SURAT PERNYATAAN
Klinik Pratama
MEDINA

Nama Lengkap : ELISABETH NATALIA SURYANI, Amd. Kep.
Alamat : Kp. Goyang RT.02 RW. 19
Desa Cimekar, Kecamatan Cile
unyi
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 18 Desember 1989
No. SIP : 446/37584/RKK
berlaku sampai dengan 14 November 2016
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai PERAWAT pada :

Elisabeth Natalia S., Amd. Kep.

Klinik Pratama
MEDINA
SURAT KETERANGAN
TIDAK MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING

Kabupaten Bandung, 40624
Telepon : 089631146353
Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak memperkerjakan tenaga asing di Fasilitas Kesehatan
yang Saya miliki, KLINIK PRATAMA MEDINA, yang bertempat di Komplek Permata Biru Blok
Nomor 28 Desa Cinunuk-Kecamatan Cileunyi, Kabupaten Bandung.
Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesunguhnya dan dapat
dipertanggungjawabkan jika kelak terjadi hal-hal yang tidak diharapkan.
Bandung, 8 Oktober 2014

Yang membuat penyataan
Pemilik Klinik Pratama Medina

Bandung, 10 Oktober 2014
Klinik Pratama
MEDINA
Nomor : 010/Med/X/2014 Kepada Yth.

Lampiran : 1 Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Ijin Operasional Klinik Kabupaten Bandung
di Soreang
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik, kami memohon untuk pembuatan Ijin Oerasional Klinik, dengan detail sebagai berikut:

1. Sertifikat Tanah,
2. Ijin Mendirikan Klinik,
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL),
4. Profil Klinik, dan
5. Berkas lain yang menunjang.
Pemilik/Manager

Klinik Pratama
MEDINA
Bandung, 15 Desember 2014
Nomor : 011/Med/XII/2014 Kepada Yth.

Lampiran : 1 Berkas Kepala Unit Managemen Pelayanan
Perihal : Permohonan Kerjasama Kesehatan Primer
Faskes BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan Kabupaten Bandung
di Soreang
Membalas surat Penawaran Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan Nomor 299/V-10/0414,
kami memohon untuk Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan, dengan detail sebagai
berikut:
Penanggungjawab : Arifa Rakhmana Abdullah, dr.

1. Profil Klinik,
2. Surat Izin Operasional
3. Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter, dan Surat Ijin Tenaga Kesehatan lain.
4. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA),
5. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN.
Pemilik/Manager

Klinik Pratama
MEDINA
Bandung, 8 Januari 2015

Nomor : 013/Med/I/2015
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Kerjasama Pelayanan
Vaksin, TB dan Keluarga Berencana
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Cinunuk
Kristina Dwiastuti, dr.

Sesuai dengan gatekeeper concept yang menyebutkan antara lain bahwa puskesmas
serta klinik pratama sebagai pelaksananya, Kami mengajukan permohonan kerjasama
untuk memaksimalkan pelayanan kepada masyarakat dalam hal vaksinasi,
pemberantasan tuberkulosis, serta keluarga berencana berupa permintaan vaksin, obat
KB, serta obat anti tuberkulosis (OAT) yang regulasinya dibicarakan secara detail
kemudian.
Pemilik

Klinik Pratama
MEDINA
Lampiran surat nomor 013/Med/I/2015 : daftar obat yang dimintakan.
NO. NAMA
VAKSIN
1. Hepatitis B
2. Polio
3. DTP
4. MMR
5. PCV
6. Rotavirus
OBAT KELUARGA BERENCANA
1. KB Pil
2. KB Suntik 1 bulan (Cyclofem)
3. KB Suntik 3 bulan (Depo Progestin)
OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)
1. 4FDC
2. 3FDC
3. 2FDC

Bahasa

Selamat datang di Scribd!

Surat Klinik Medina3.docx

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Data diunggah

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Klinik Medina3.docx

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Judul terkait

Klinik Pratama

Bandung, 10 Juni 2014

Semoga Allah Subhanahu Wata’ala senantiasa melimpahkan rahmat, taufik serta

Wasssalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Muhammad Luqman Hasan, dr.

Bandung, 30 Juni 2014

Nomor : 002/Med/VI/2014 Kepada Yth.

Semoga Allah Subhanahu Wata’ala senantiasa melimpahkan rahmat, taufik serta

Sebagai kelengkapan administrasi Kami lampirkan satu berkas dokumen-dokumen yang

Wasssalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Muhammad Luqman Hasan, dr.

Bandung, 19 Agustus 2014

Semoga Allah Subhanahu Wata’ala senantiasa melimpahkan rahmat, taufik serta

Wasssalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Muhammad Luqman Hasan, dr.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bandung, 19 Juni 2014

Muhammad Luqman Hasan, dr.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Juli 2014

Arifa Rakhmana Abdullah, dr.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Juli 2014

Arifa Rakhmana Abdullah, dr.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dimulai sejak Klinik tersebut diatas melaksanakan kegiatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 20 Juni 2014

Airlang Budi Pramudityo, Apt.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Adalah benar APOTEKER PENANGGUNG JAWAB yang berpraktik di fasilitas pelayanan

Bandung, 20 Juni 2014

MUHAMMAD LUQMAN HASAN, dr.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

sebagai APOTEKER PENANGGUNG JAWAB pada :

Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.

Bandung, Juni 2014

Muhammad Luqman Hasan, dr.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

sebagai DOKTER PENANGGUNG JAWAB sekaligus TENAGA PELAKSANA DOKTER pada :

Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.

Bandung, Juli 2014

Muhammad Luqman Hasan, dr.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Perawat pada :

Dimulai sejak Klinik tersebut diatas melaksanakan kegiatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 20 Juli 2014

Shani Mubarak Aziz, S.Kep., Ners.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

sebagai PERAWAT pada :

Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.

Bandung, 20 Juli 2014

Muhammad Luqman Hasan, dr.

Yang bertanda tangan di bawah ini :