Anda di halaman 1dari 22

Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Bandung, 10 Juni 2014


Nomor : 001/Med/VI/2014
Lampiran : 1 Berkas Surat Ijin Tetangga
Perihal : Surat Permohonan Ijin Mendirikan Klinik

Kepada Yth.
Kepala Desa Cinunuk
di Kabupaten Bandung

Bismillaahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Semoga Allah Subhanahu Wata’ala senantiasa melimpahkan rahmat, taufik serta


hidayah Nya kepada kita semua, baik dalam melaksanakan tugas maupun dalam
melaksanakan ibadah sehari-hari. Amin.

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik, kami bermaksud meminta ijin kepada Kepala Desa Cinunuk untuk
pembuatan Ijin Mendirikan Klinik yang ditandatangani oleh Kepala Desa Cinunuk dan
diketahui oleh Camat Kecamatan Cileunyi, dengan detail sebagai berikut:
Nama Klinik : Klinik Pratama Medina
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S no 28 Cinunuk, Kab. Bandung
Pengelola : Muhammad Luqman Hasan, dr.

Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya
Kami haturkan terimakasih. “ Jazakumullah khairan katsiran”.

Wasssalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Pengelola
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.


Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Bandung, 30 Juni 2014

Nomor : 002/Med/VI/2014 Kepada Yth.


Lampiran : 1 Berkas Kepala BPLH Kabupaten Bandung
Perihal : Permohonan Kajian Lingkungan di Kabupaten Bandung

Bismillaahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Semoga Allah Subhanahu Wata’ala senantiasa melimpahkan rahmat, taufik serta


hidayah Nya kepada kita semua, baik dalam melaksanakan tugas maupun dalam
melaksanakan ibadah sehari-hari. Amin.

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik, kami memohon kajian lingkungan terhadap pembangunan klinik sebagai
berikut:
Nama Klinik : Klinik Pratama Medina
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S no 28 Cinunuk
Desa Cinunuk – Kecamatan Cileunyi, Kab. Bandung
Pemilik : Muhammad Luqman Hasan, dr.

Sebagai kelengkapan administrasi Kami lampirkan satu berkas dokumen-dokumen yang


dimintakan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya Kami
haturkan terimakasih. “ Jazakumullah khairan katsiran”.

Wasssalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Pemohon
Manager Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.


Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Bandung, 19 Agustus 2014


Nomor : 009/Med/VIII/2014
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Ijin Pelayanan Kesehatan Swasta

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Cinunuk
Kristina Dwiastuti, dr.
di Kabupaten Bandung

Bismillaahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Semoga Allah Subhanahu Wata’ala senantiasa melimpahkan rahmat, taufik serta


hidayah Nya kepada kita semua, baik dalam melaksanakan tugas maupun dalam
melaksanakan ibadah sehari-hari. Amin.

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik, kami bermaksud meminta ijin kepada Kepala Puskesmas Cinunuk untuk
mengeluarkan Surat Ijin Pelayanan Kesehatan Swasta untuk klinik Kami sebagai berikut:
Nama Klinik : Klinik Pratama Medina
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S no 28 Cinunuk, Kab. Bandung
Pemilik : Muhammad Luqman Hasan, dr.
Penanggung jawab : Arifa Rakhmana Abdullah, dr.

Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya
Kami haturkan terimakasih. “ Jazakumullah khairan katsiran”.

Wasssalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Pemilik
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.


Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : MUHAMMAD LUQMAN HASAN,dr
Alamat : Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, 40624
Telepon : 089631146353
Jabatan : Pemilik Klinik Pratama Medina

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup mentaati semua peraturan yang
berlaku dalam penyelenggaraan klinik dan apabila melangar ketentuan tesebut saya siap
menerima sanksi yang telah ditetapkan.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan
jika kelak terjadi hal-hal yang tidak diharapkan.

Bandung, 19 Juni 2014


Yang membuat penyataan
Pemilik Klinik Pratama Medina

Muhammad Luqman Hasan, dr.


Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : ARIFA RAKHMANA ABDULLAH, dr.
Alamat : Jl. Cicalengka Raya no.32 RT.04 RW. 07
Kelurahan Antapani Kidul, Kecamatan Antapani
Kota Bandung, Kode Pos 40291
Telepon : 081809229627
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon 27 Desember 1986
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis pada :
Nama Klinik : KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak bekerja sebagai penanggung
jawab teknis pada klinik lain.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Juli 2014


Yang membuat pernyataan

Arifa Rakhmana Abdullah, dr.


Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : ARIFA RAKHMANA ABDULLAH, dr.
Alamat : Jl. Cicalengka Raya no.32 RT.04 RW. 07
Kelurahan Antapani Kidul, Kecamatan Antapani
Kota Bandung, Kode Pos 40291
Telepon : 081809229627
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon 27 Desember 1986
No. STR : 3211100113137181
berlaku sampai dengan 20 Nopember 2018
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai TENAGA PELAKSANA DOKTER pada :
Nama Klinik : KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Juli 2014


Yang membuat pernyataan

Arifa Rakhmana Abdullah, dr.


Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, Apt.
Alamat : Jl. Sukarajin II RT.05 RW.12
Kelurahan Cikutra, Kecamatan Cibeunying Kidul
Kota Bandung
Telepon : 08562151793
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 21 April 1988
No. STRA : 19880421/STRA-UNJANI/2014/110476
berlaku sampai dengan 21 April 2019
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Instalasi Farmasi pada :
Nama Klinik : KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Dimulai sejak Klinik tersebut diatas melaksanakan kegiatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 20 Juni 2014


Yang membuat pernyataan

Airlang Budi Pramudityo, Apt.


Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

SURAT KETERANGAN
PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : MUHAMMAD LUQMAN HASAN, dr.
Jabatan : Pemilik Klinik Pratama Medina
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, Apt.

Adalah benar APOTEKER PENANGGUNG JAWAB yang berpraktik di fasilitas pelayanan


kefarmasian kami yang beralamat di :
Alamat Bekerja : KLINIK PRATAMA MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Bandung, 20 Juni 2014


Hormat Kami,

MUHAMMAD LUQMAN HASAN, dr.


Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

SURAT PENUGASAN
Nomor : 003/Med/VI/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : MUHAMMAD LUQMAN HASAN,dr
Jabatan : Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina
Alamat : Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, 40624, Telepon : 089631146353

Menugaskan :
Nama Lengkap : AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, Apt.
Alamat : Jl. Sukarajin II RT.05 RW.12
Kelurahan Cikutra, Kecamatan Cibeunying Kidul
Kota Bandung, Telepon : 08562151793

sebagai APOTEKER PENANGGUNG JAWAB pada :


Nama Klinik : KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.


Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Juni 2014


Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.


SURAT PENUGASAN
Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Nomor : 004/Med/VII/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : MUHAMMAD LUQMAN HASAN,dr
Jabatan : Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina
Alamat : Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, 40624, Telepon : 089631146353

Menugaskan :
Nama Lengkap : ARIFA RAKHMANA ABDULLAH, dr.
Alamat : Jl. Cicalengka Raya no.32 RT.04 RW. 07
Kelurahan Antapani Kidul, Kecamatan Antapani
Kota Bandung, 40291, Telepon : 081809229627

sebagai DOKTER PENANGGUNG JAWAB sekaligus TENAGA PELAKSANA DOKTER pada :


Nama Klinik : KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.


Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Juli 2014


Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.

SURAT PERNYATAAN
Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : SHANI MUBARAK AZIZ, S.Kep., Ners.
Alamat : Kp. Gunung Leutik RT.02 RW.15
Kelurahan Giriasih, Kecamatan Batujajar
Kabupaten Bandung Barat
Telepon : 08971658616
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 18 Januari 1988

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Perawat pada :


Nama Klinik : KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Dimulai sejak Klinik tersebut diatas melaksanakan kegiatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 20 Juli 2014


Yang membuat pernyataan

Shani Mubarak Aziz, S.Kep., Ners.

SURAT PENUGASAN
Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Nomor : 005/Med/VII/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : MUHAMMAD LUQMAN HASAN,dr
Jabatan : Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina
Alamat : Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, 40624, Telepon : 089631146353

Menugaskan :
Nama Lengkap : SHANI MUBARAK AZIZ, S.Kep., Ners.
Alamat : Kp. Gunung Leutik RT.02 RW.15
Kelurahan Giriasih, Kecamatan Batujajar
Kabupaten Bandung Barat, Telepon : 08971658616

sebagai PERAWAT pada :


Nama Klinik : KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.


Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 20 Juli 2014


Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.


SURAT PENUGASAN
Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Nomor : 006/Med/VIII/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : MUHAMMAD LUQMAN HASAN,dr
Jabatan : Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina
Alamat : Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, 40624, Telepon : 089631146353

Menugaskan :
Nama Lengkap : ELISABETH NATALIA SURYANI, Amd.Kep.
Alamat : Kp. Goyang RT.02 RW.19
Desa Cimekar, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Telepon : 085721503305

sebagai PERAWAT pada :


Nama Klinik : KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.


Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 7 Agustus 2014


Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.


SURAT PERNYATAAN
Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : NOVITA DEWI, dr.
Alamat : Jl. Merkuri Timur VI No.3/152 RT.07 RW. 04
Kelurahan Manjahlega, Kecamatan Rancasari
Kota Bandung, Kode Pos 40295
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 19 November 1989
No. STR : 3221100114141082
berlaku sampai dengan 12 Juni 2019
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai TENAGA PELAKSANA DOKTER pada :
Nama Klinik : KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Agustus 2014


Yang membuat pernyataan

Novita Dewi, dr.

SURAT PENUGASAN
Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Nomor : 008/Med/VIII/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : MUHAMMAD LUQMAN HASAN,dr
Jabatan : Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina
Alamat : Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, 40624, Telepon : 089631146353

Menugaskan :
Nama Lengkap : NOVITA DEWI, dr.
Alamat : Jl. Merkuri Timur VI No.3/152 RT.07 RW. 04
Kelurahan Manjahlega, Kecamatan Rancasari
Kota Bandung, Kode Pos 40295

sebagai TENAGA PELAKSANA DOKTER pada :


Nama Klinik : KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.


Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Agustus 2014


Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.

Bandung, 1 September 2014


Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Nomor : 009/Med/IX/2014 Kepada Yth.


Lampiran : 1 Berkas Bupati Bandung
Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Klinik c.q. Kepala Badan Penanaman Modal
dan Perizinan (BPMP) Kabupaten
Bandung
di Soreang

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik, kami memohon untuk pembuatan Ijin Mendirikan Klinik, dengan detail sebagai berikut:
Nama Klinik : Klinik Pratama Medina
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S no 28 Desa Cinunuk, Kec. Cileunyi
Pemilik/Manager : Muhammad Luqman Hasan, dr.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:


1. Sertifikat Tanah,
2. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB),
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL),
4. Profil Klinik.

Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya, Kami
haturkan terima kasih.

Wasssalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.

SURAT PERNYATAAN
Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : ELISABETH NATALIA SURYANI, Amd. Kep.
Alamat : Kp. Goyang RT.02 RW. 19
Desa Cimekar, Kecamatan Cile
unyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 18 Desember 1989
No. SIP : 446/37584/RKK
berlaku sampai dengan 14 November 2016
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai PERAWAT pada :
Nama Klinik : KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Agustus 2014


Yang membuat pernyataan

Elisabeth Natalia S., Amd. Kep.


Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

SURAT KETERANGAN
TIDAK MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : MUHAMMAD LUQMAN HASAN,dr
Alamat : Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, 40624
Telepon : 089631146353
Jabatan : Pemilik Klinik Pratama Medina

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak memperkerjakan tenaga asing di Fasilitas Kesehatan
yang Saya miliki, KLINIK PRATAMA MEDINA, yang bertempat di Komplek Permata Biru Blok
Nomor 28 Desa Cinunuk-Kecamatan Cileunyi, Kabupaten Bandung.

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesunguhnya dan dapat
dipertanggungjawabkan jika kelak terjadi hal-hal yang tidak diharapkan.

Bandung, 8 Oktober 2014


Yang membuat penyataan
Pemilik Klinik Pratama Medina

Muhammad Luqman Hasan, dr.


Bandung, 10 Oktober 2014
Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Nomor : 010/Med/X/2014 Kepada Yth.


Lampiran : 1 Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Ijin Operasional Klinik Kabupaten Bandung
di Soreang

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik, kami memohon untuk pembuatan Ijin Oerasional Klinik, dengan detail sebagai berikut:
Nama Klinik : Klinik Pratama Medina
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S no 28 Desa Cinunuk, Kec. Cileunyi
Pemilik/Manager : Muhammad Luqman Hasan, dr.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:


1. Sertifikat Tanah,
2. Ijin Mendirikan Klinik,
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL),
4. Profil Klinik, dan
5. Berkas lain yang menunjang.

Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya, Kami
haturkan terima kasih.

Wasssalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.


Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Bandung, 15 Desember 2014

Nomor : 011/Med/XII/2014 Kepada Yth.


Lampiran : 1 Berkas Kepala Unit Managemen Pelayanan
Perihal : Permohonan Kerjasama Kesehatan Primer
Faskes BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan Kabupaten Bandung
di Soreang

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Membalas surat Penawaran Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan Nomor 299/V-10/0414,
kami memohon untuk Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan, dengan detail sebagai
berikut:
Nama Klinik : Klinik Pratama Medina
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S no 28 Desa Cinunuk, Kec. Cileunyi
Pemilik/Manager : Muhammad Luqman Hasan, dr.
Penanggungjawab : Arifa Rakhmana Abdullah, dr.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:


1. Profil Klinik,
2. Surat Izin Operasional
3. Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter, dan Surat Ijin Tenaga Kesehatan lain.
4. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA),
5. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN.

Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya, Kami
haturkan terima kasih.

Wasssalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.


Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Bandung, 8 Januari 2015


Nomor : 013/Med/I/2015
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Kerjasama Pelayanan
Vaksin, TB dan Keluarga Berencana

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Cinunuk
Kristina Dwiastuti, dr.
di Kabupaten Bandung

Bismillaahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Semoga Allah Subhanahu Wata’ala senantiasa melimpahkan rahmat, taufik serta


hidayah Nya kepada kita semua, baik dalam melaksanakan tugas maupun dalam
melaksanakan ibadah sehari-hari. Amin.

Sesuai dengan gatekeeper concept yang menyebutkan antara lain bahwa puskesmas
serta klinik pratama sebagai pelaksananya, Kami mengajukan permohonan kerjasama
untuk memaksimalkan pelayanan kepada masyarakat dalam hal vaksinasi,
pemberantasan tuberkulosis, serta keluarga berencana berupa permintaan vaksin, obat
KB, serta obat anti tuberkulosis (OAT) yang regulasinya dibicarakan secara detail
kemudian.

Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya
Kami haturkan terimakasih. “ Jazakumullah khairan katsiran”.

Wasssalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Pemilik
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.


Klinik Pratama

MEDINA
Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Lampiran surat nomor 013/Med/I/2015 : daftar obat yang dimintakan.

NO. NAMA
VAKSIN
1. Hepatitis B
2. Polio
3. DTP
4. MMR
5. PCV
6. Rotavirus
OBAT KELUARGA BERENCANA
1. KB Pil
2. KB Suntik 1 bulan (Cyclofem)
3. KB Suntik 3 bulan (Depo Progestin)
OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)
1. 4FDC
2. 3FDC
3. 2FDC