A.

DATA DEMOGRAFI
Identitas Kepala Keluarga
1. Nama Umur : B. STATUS SOSIAL EKONOMI
2. Status : 1.Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan
3. Pekerjaan : ?
4. Pendidikan : a.Kurang dari Rp. 500.000,- ( )
5. Agama : b.Rp. 500.000,- s/d 1.000.000,- ( )
6. Alamat : c. Lebih dari Rp. 1.000.000,- ()

Anggota Keluarga 2.Apakah keluarga memiliki asuransi ?

a. Askes ( )
N Nama Umu JK Pek St Pen Jeni Gol K b. Askeskin ( )
o r erja at didi s Dar e c. Jamsostek ( )
an us kan imu ah t d. Tidak punya ( )
nisa
si C. FAKTOR LINGKUNGAN
yang 1.Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan
sdh yang dimiliki ?
dida a.Ya ( )
pat b.Tidak ( )
1 2.Bagaimana kondisi ventilasi rumah ?
2 a.Baik (>20% luas lantai) ( )
3 b.Cukup (15-20% luas lantai) ( )
4 c. Kurang (< 15% luas lantai) ( )
5 3.Bagaimana kondisi pencahayaan rumah ?
6 a.Baik (25 cm jarak baca) ( )
7 b.Kurang (< 25 cm jarak baca) ( )
 4.Bagaimana kondisi kebersihan rumah ? c. Di timbun ( )
a.Bersih ( ) d.Di sembarang tempat ()
b.Tidak bersih ()
F. SUMBER AIR
1.Dari mana sumber air keluarga?
a.Sumur gali ( )
D. KEPEMILIKAN TERNAK b.Sungai ( )
1.Apabila keluarga memiliki kanadang ternak, c. Mata air ( )
dimanakah letak kandang ? d.PDAM ( )
a.Dalam rumah ( ) 2.Tempat penyimpanan air keluarga ?
b.Luar rumah ( ) a.Ember/Gentong terbuka ( )
2.Kondisi kandang dalam rumah ? b.Ember/Gentong tertutup ( )
a.Sekat penuh ( ) c. Tidak ada ( )
b.Sekat sebagian ( ) 3.Kualitas sumber air keluarga?
c. Tidak disekat ( ) a.Berbau ()
3.Bagaimana kondisi kandang ? b.Berwarna ( )
a.Bersih ( ) c. Berasa ( )
b Tidak bersih ( ) d.Tidak berbau, berasa, berwarna ( )

E. PEMBUANGAN SAMPAH G. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1.Kondisi pembuangan sampah keluarga ? 1.Jarak sumber air dengan pembuangan
a.Ya terbuka ( ) limbah?
b.Ya, tertutup ( ) a.Kurang 10 meter ( )
c. Tidak ( ) b.Lebih 10 meter ()
d.Lain-lain, sebutkan ( ) 2.Jenis pembuangan air limbah keluarga?
2.Cara pembuangan sampah keluarga a.Got/saluran terbuka ( )
a.Di bakar () b.Sungai ( )
b.Di buang di sungai ( ) c. Bak penampungan ( )
 d.Got/selokan tertutup ( ) c. Kendaraan roda 4 ( )
e.Di buang sembarangan ( ) d.Lain-lain, sebutkan ( )
3.Kondisi saluran limbah kelurga ? 2.Jarak ke sarana pelayanan kesehatan?
a.Saluran tertutup lancar ( ) a.Kurang dari 5 km ( )
b.Saluran tertutup tergenang ( ) b.Lebih dari 5 km ( )
c. Saluran terbuka lancar ( )
d.Saluran terbuka tergenang ( ) I. SISTEM NILAI
4.Tempat pembuangan tinja keluarga? 1.Apakah keluarga mempunyai keyakinan
a.Septik tank ( ) yang mendukug kesehatan ?
b.Jumbleng ( ) a.Tidak ada ( )
c. Kolam ( ) b.Ada ( )
d.Sungai ( ) Sebutkan............................
e.Sembarang tempat ( ).
5.Kepemilikan tempat pembuangan tinja J. DERAJAT KESEHATAN
keluarga ? 1.Apakah anggota keluarga ada yang
a.WC Pribadi ( ) menderita sakit ?
b.WC Umum ( ) a.Asma ( )
6.Kondisi tempat pembuangan tinja? b.TBC ( )
a.Terpelihara ( ) c. Hipertensi ( )
b.Tidak terpelihara ( ) d.Lain-lain sebutkan........................
7.Jarak sumber air dengan pembuangan tinja? 2.Apa yang dilakukan keluarga ketika ada
a.Kurang 10 meter ( ) anggota keluarga yang sakit ?
b.Lebih 10 meter () a.Periksa ke Yankes ( )
b.Beli obat sendiri ( )
H. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI c. Tidak periksa ( )
1.Sarana tranportasi yang dimiliki keluarga ? d.Dukun ( )
a.Kendaraan roda 2 ( ) e.Lain-lain sebutkan ......
b.Sepeda ( )
K. KESEHATAN IBU DAN KB b.Tidak punya biaya ( )
1. Berapakah usia kehamilan Ibu ? c. Tidak punya waktu ( )
a.Trimester I ( ) d.Tidak penting ( )
b.Trimester II ( ) 6. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi ?
c. Trimester III ( ) a.Lengkap ( )
2. Ibu hamil anak keberapa? b.Belum lengkap ( )
a.Anak Pertama ( ) c. Belum / tidak memperoleh ( )
b.Anak Kedua ( ) 7. Alasan ibu tidak mendapatkan imunisasi ?
c. Anak Ketiga ( ) a.Belum cukup kehamilan ( )
d.Anak ke > 3 ( ) b.Tidak diberi ( )
c. Tidak tahu manfaat ( )
d.Takut efek samping ( )

3. Berapa kali ibu periksa kehamilan ?

a.1 Kali ( ) 8. Apakah ibu minum tablet SF?
b.2 kali ( ) a.Ya ( )
c. 3 kali ( ) b.Tidak ( )
d.4 kali ( )
e.tidak pernah ( ) 9. Alasan ibu tidak minum SF ?
4. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya ? a.Tidak tahu manfaat ( )
a.Bidan ( ) b.Tidak diberi ( )
b.Dukun ( ) c. Takut efek samping ( )
c. Dokter ( ) 10. Apakah ibu mendapatkan gizi seimbang ?
d.Puskesmas ( ) a.Ya ( )
e.Rumah sakit ( ) b.tidak ( )
f. Tidak pernah periksa ( ) 11. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi
5. Alasan apa ibu tidak periksa kehamilan ? seimbang ?
a.Tidak tahu ( ) a.Tidak tahu manfaat ( )
 b.Tidak ada biaya ( ) b.Tidak ( )
12. Apakah ibu melakukan perawatan payu
dara ? KELUARGA BERENCANA
a.Ya ( ) BAGI PASANGAN USIA SUBUR
b.tidak ( ) 18. Apakah Ibu ikut KB?
13. Alasan Ibu hamil tidak melakukan a.Ya ( )
perawatan payudara b.tidak ( )
a.Tidak tahu ( ) 19. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan?
b.Tidak sempat ( ) a.Suntik ( )
b.IUD ( )
IBU MENYUSUI c. Kondom ( )
14. Ibu menyusui anak dengan usia d.MOW / MOP ( )
a.0 – 6 bulan ( ) e.Pantang berkala ( )
b.6 – 12 bulan ( ) f. Pil ( )
c. 1 – 2 tahun ( ) 20. Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi
d.> 2 tahun ( ) yag digunakan ?
15. Apa alasan ibu tidak menyusui anaknya a.Ya ( )
a.Asi tidak keluar ( ) b.Tidak ( )
b.Papila mamae masuk kedalam ( ) 21. Apa alasan tidak ikut KB ?
c. Sibuk bekerja ( ) a.Tidak boleh suami ( )
d.Menderita sakit ( ) b.Adat dan agama ( )
e.Lain-lain sebutkan c. Tidak tahu ( )
16. Berapak kali Ibu menyesui anaknya ? d.Ingin punya anak ( )
a.Terpancang waktu ( )
b.Setiap saat ( ) KESEHATAN BAYI DAN BALITA
17. Apakah ibu melakukan perawatan 22. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu?
payudara? a.Spontan ( )
a.Ya ( ) b.Operasi ( )
23. Siapa yang menolong persalinan anak b.Tidak tahu manfaat ( )
balita ibu? 30. Apakah anak mempunyai KMS ?
a.Tenaga kesehatan ( ) a.Ya ( )
b.Lain-lain ( ) b.Tidak ( )
24. Berapa berat badan anak waktu lahir? 31. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU ?
a.< 2500 gram ( ) a.Setiap bulan ( )
b.> 2500 gram ( ) b.Tidak teratur ( )
25. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ? 32. Berada pada titik mana berat badan anak ?
a.Tidak tahu manfaat ( ) a.Bawah garis merah ( )
b.Takut akibat imunisasi ( ) b.Atas garis titik-titik ( )
c. Tidak tersedianya yankes ( ) c. Garis hijau ( )
d.Anak sedang sakit ( ) d.Garis titik-titk ( )
e.Lain-lain ........... 33. Apakah anak menderita sakit ?
26. Apa jenis makanan yang diberikan pada a.Batuk pilek ( )
anak < 4 bl ? b.Diare ( )
a.ASI ( ) c. Kulit ( )
b.PASI ( ) d.Batuk > 2 miggu ( )
c. ASI + Makanan tambahan ( ) e.Tidak ( )
27. Apa alasan pemberian PASI pada anak
kurang dari 4 bulan ? ANAK USIA SEKOLAH ( 6 – 12 TAHUN )
a.Tidak tahu ( ) 34. Bagaimana pola makan anak?
b.Adat kebiasaan ( ) a.Teratur ( )
28. Apakah anak mendapatkan vitamin A ? b.Tidak teratur ( )
a.Ya ( ) 35. Apakah anak sakit?
b.tidak ( ) a.ISPA ( )
29. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin b.Diare ( )
A? c. Sakit kulit ( )
a.Belum cukup umur ( ) d.Tidak ( )
 e.Lain-lain ( ) e.Tidak ada ( )
36. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak
sakit?
a.Dibiarkan ( ) LANSIA
b.Dibawa ke dukun ( ) 41. Apakah lansia sakit ?
c. Dibawa ke mantri ( ) a.DM ( )
d.Dibawa ke bidan ( ) b.TBC Paru ( )
e.Di bawa ke Puskesmas ( ) c. Katarak ( )
f. Dibawa ke Rumah Sakit ( ) d.Hipertensi ( )
e.Pikun ( )
REMAJA f. Rheumatik ( )
37. Apakah remaja mengetahu tentang fungsi g.Tidak ( )
reproduklsi? h.Lain-lain ................................. ( )
a.Ya ( ) 42. Apakah lansia membutuhkan bantuan
b.Tidak ( ) dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari ?
38. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ? a.Ya ( )
a.Ya ( ) b.Tidak ( )
b.Tidak ( ) 43. Bagaimana kedaan lingkungan lansia ?
39. Apakah remaja mengetahui tentang alat a.Lantai licin ( )
kontrasepsi? b.Selokan terbuka ( )
a.Ya ( ) c. Tempat gelap dalam rumah ( )
b.Tidak ( ) d.Lubang terbuka ( )
40. Apakah anak remaja punya kebiasaan e.Tidak membahayakan ( )
dibawah ini ? f. Lain-lain.................. ( )
a.Merokok ( ) 44. Bagaimana kebiasaan lansia ?
b.Minum minuman keras ( ) a.Merokok ( )
c. Narkoba ( ) b.Minm alkohol ( )
d.Sex bebas ( ) c. Minum kopi ( )
 d.Lain-lain...................... ( ) 51. Apakah perlu adanya tenaga terlatih bila
45. Apakah lansia melakukan kegiatan sosial ? ada bencana di masyarakat ?
a.Ya ( ) a.Ya ( )
b.Tidak ( ) b.Tidak ( )
46. Apakah lansia memiliki KMS ? 52. Apakah bersedia ikut menjadi petugas
a.Ya ( ) penanggulangan gawat darurat ?
b.Tidak ( ) a.Ya ( )
b.Tidak ( )
DESA SIAGA 53. Kemana keluarga mencari donor darah bila
47. Apakah perlu adanya sarana kesehatan? membutuhkan ?
a.Ya ( ) a.PMI ( )
b.Tidak ( ) b.Saudara ( )
48. Bagaimana cara keluarga membawa ke c. Tetangga ( )
tempat pelayanan ? d.Lain-lain ............... ( )
a.Kendaraan pribadi ( ) 54. Apakah perlu adanya bank darah di desa ?
b.Kendaraan umum ( ) a.Ya ( )
c. Ambulan ( ) b.Tidak ( )
d.Lain-lain............. ( ) 55. Apakah bersedia menjadi donor darah bila
49. Apakah perlu adanya sarana transportasi anggota mayarakat sedang membutuhkan ?
bagi penderita di desa... a.Ya ( )
a.Ya ( ) b.Tidak ( )
b.Tidak ( )
50. Dimana perlu disiapkan kendaraan REKREASI
tersebut? 56. Apakah keluarga pernah rekreasi ?
a.Balai desa ( ) a.Ya ( )
b.Tiap RW ( ) b.Tidak ( )
c. Lain-lain.. ( ) 57. Pilihan rekeasi yang biasa dipilih?
 a. Taman bermain
( )
b. Pantai KEAMANAN
( ) 1. Apa tata tertib yang berlaku di RW 7?
c. lain-lain 2. Berapa angka kejadian curah motor? Seberapa
58. Saat ada sering dalam seminggu atau sebulan? Atau
waktu luang kegiatan yang dilakukan ? tindakan kriminal
a. Menonton TV 3. Apakah terdapat portal atau pos kamling?
( ) 4. Apa terdapat iuran keamanan?
b. Baca Koran/Buku 5. Apakah terbentuk tim ronda?
( )
c. lain-lain

WAWANCARA

POLITIK PEMERINTAHAN
1. Berapa luas wilayah dan denah RW 7?
2. Berapa jumlah warga/KK RW 7?
3. Berapa jumlah RT di RW 7?
4. Bagaimana struktural kepengurusan RW 7?
5. Kegiatan rutin apa saja yang ada di RW 7?
6. Bagaimana sumber pendanaan RW 7? Dan
berapa?
7. Apa saja masalah prioritas yang dimiliki RW 7?