Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA KUPANG

PEMERINTAH KOTA KUPANG DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG


UPT PUSKESMAS PENFUI
DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG Jl. Taebenu , Kel. Penfui , Kode Pos 85 361
UPT PUSKESMAS PENFUI Telp ( 0380 ) – 8552770
Jl. Taebenu , Kel. Penfui , Kode Pos 85 361 Website : puskpnf.dinkes -kotakupang.web.id , Email : puskesmaspenf ui96@gmail.com
Telp ( 0380 ) – 8552770
Website : puskpnf.dinkes -kotakupang.web.id , Email : puskesmaspenf ui96@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


SURAT KETERANGAN DOKTER NO.: PUSK.PNF.445.441/............./......./2020
NO.: PUSK.PNF.445.441/............./......./2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...............................................
Nama : ............................................... NIP/NRPTT : ...............................................
NIP/NRPTT : ............................................... Jabatan : ...............................................
Jabatan : ............................................... dengan ini menerangkan bahwa :
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang: Nama : ...............................................
Nama : ............................................... Umur : ...............................................
Umur : ............................................... Pekerjaan : ...............................................
Pekerjaan : ............................................... Alamat : ...............................................
Alamat : ............................................... Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal .............................. dan
dan yang bersangkutan dinyatakan berada dalam keadaan :

TIDAK BUTA WARNA/ BUTA WARNA/ BUTA WARNA SEBAGIAN TIDAK BUTA WARNA/ BUTA WARNA/ BUTA WARNA SEBAGIAN
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : ....................................................................................................................
.................................................................................................................... ....................................................................................................................
.................................................................................................................... ....................................................................................................................
.................................................................................................................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
sebagaimana mestinya.
Kupang, ...............................2020
Kupang, ...............................2020 Pemeriksa,
Pemeriksa,
......................................................
...................................................... NIP/NRPTT. ................................
NIP/NRPTT. ................................