Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PORTOFOLIO RUMAH SAKIT

KASUS BEDAH

SEORANG LAKI-LAKI 24 TAHUN DENGAN APPENDICITIS AKUT

Disusun oleh:
dr. Viona Aprilia Sucipto

Pendamping:
dr. Ken Mardyanah

PROGRAM DOKTER INTERNSIP


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. R. SOETIJONO BLORA
2018
Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini tanggal ___________________ telah dipresentasikan portofolio oleh :


Nama : dr. Viona Aprilia Sucipto
Judul/Topik : Seorang laki-laki 24 tahun dengan appendicitis akut
Nama Pendamping : dr. Ken Mardyanah
Nama Wahana : RSUD Dr. R. Soetijono Blora

No Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan


1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.

Pendamping,

dr. Ken Mardyanah


NIP 19600226 200604 2002
TOPIK : Appendicitis Akut
Tanggal (Kasus) : 9 Oktober 2018 Presenter : dr. Viona Aprilia Sucipto
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Ken Mardyanah
Tempat Presentasi : RSUD dr. R. Soetijono Blora
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi :
Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak dua hari ini.
Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri
dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Nyeri
dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak. Pasien mengeluh nyeri pada
perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, dan perut terasa
kembung. Pasien tidak mengeluh ada demam tapi badan terasa meriang sejak kemarin.
Pasien belum BAB selama 2 hari , flatus bias , BAK normal. Pola makan pasien tidak
teratur dan jarang mengkonsumsi serat.

 Tujuan :
1. Mengetahui penegakan diagnosis Appendicitis Akut
2. Mengetahui penatalaksanaan Appendicitis Akut
Bahan Bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara Membahas  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  E-mail  Pos
DATA PASIEN Nama : Tn. A No. Registrasi : 088673
Nama Klinik : Poli Bedah Telp : - Terdaftar sejak :
Umum
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis : Appendicitis Akut
2. Gambaran Klinis (Riwayat Penyakit Sekarang)
Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak dua hari ini.
Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri
dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Nyeri
dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak. Pasien mengeluh nyeri pada
perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, dan perut terasa
kembung. Pasien tidak mengeluh ada demam tapi badan terasa meriang sejak kemarin.
Pasien belum BAB selama 2 hari , flatus bias , BAK normal. Pola makan pasien tidak
teratur dan jarang mengkonsumsi serat.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


 Pasien tidak memiliki riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya

3
 Pasien tidak memiliki memiliki sakit darah tinggi
 Pasien tidak memiliki sakit diabetes
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa
5. Riwayat Sosio-Ekonomi
Biaya pengobatan pasien menggunakkan BPJS PBI
HASIL PEMBELAJARAN :
1. Mengetahui penegakkan diagnosis Appendicitis akut
2. Mengetahui penatalaksanaan Appendicitis akut

 SUBJECTIVE

Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak dua hari ini.
Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri
dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Nyeri
dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak. Pasien mengeluh nyeri pada
perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, dan perut terasa
kembung. Pasien tidak mengeluh ada demam tapi badan terasa meriang sejak kemarin.
Pasien belum BAB selama 2 hari , flatus bias , BAK normal. Pola makan pasien tidak
teratur dan jarang mengkonsumsi serat.

Riwayat Penyakit Dahulu


 Pasien tidak memiliki riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya
 Pasien tidak memiliki memiliki sakit darah tinggi
 Pasien tidak memiliki sakit diabetes
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Penyakit Keluarga


 Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien seorang karyawan swasta. Biaya berobat menggunakkan BPJS PBI. Kesan sosial
ekonomi : cukup.

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan rutin.

 OBJECTIVE

4
Pemeriksaan Fisik (tanggal 09/10/2018)

- Status Generalis :
o Keadaan umum : tampak sakit ringan
o Kesadaran : kompos mentis. GCS : E4V5M6
o BB : 65 kg
o TB : 165 cm
o IMT : 22.03 (normoweight)
o Vital Sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 87 x/menit , isi cukup, reguler
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,8 0C
- Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut.
Mata : Pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+, konjungtiva anemis (-/-),
sclera ikterik (-/-).
Hidung : Deviasi septum (-), Pernapasan cuping hidung (-)/(-), secret (-)/(-)
Mulut : bibir sianosis (-), parese (-/-)
Leher : simetris, trachea ditengah, jejas (-). pembesaran KGB(-), distensi vena
jugularis (-)
Thorax :
Paru
o Inspeksi : Simetris, retraksi dada (-/-),jejas (-).
o Palpasi : Pengembangan paru yang tertinggal (-), fremitus taktil (n/n).
o Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi: SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung
 Inspeksi : iktus cordis tak tampak.
 Palpasi : iktus cordis tak teraba.
 Perkusi : Tidak terdapat pelebaran batas jantung.
 Auskultasi: BJ 1 & BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen :

5
 Inspeksi : Datar, simetris, massa (-), jejas (-), sikatrik (-).
 Auskultasi: Bising usus (normal).
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) kanan bawah dan epigastrium, hepar/lien tidak
teraba besar, Psoas sign (+),Obturator sign (+), Rovsing sign (+).
 Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Akral sianosis (-/-) (-/-)
Oedem (-/-) (-/-)
Capillary Refill < 2” < 2”

Pemeriksaan status lokalis


Abdomen :
 Inspeksi : Datar, simetris, massa (-), jejas (-), sikatrik (-).
 Auskultasi: Bising usus (normal).
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) kanan bawah dan epigastrium, hepar/lien tidak
teraba besar, Psoas sign (+),Obturator sign (+), Rovsing sign (+).
 Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Rectal toucher
Tonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan(+) jam 9-
11,massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-).

ASSESMENT
Appendicitis Akut

PLAN

- Pemeriksaan Laboratorium
- Pro appendectomy

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Apendiks


Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira
10 cm dan berpangkal pada sekum. Apendiks memiliki lumen sempit dibagian

6
proximal dan melebar pada bagian distal. Saat lahir, apendiks pendek dan melebar
dipersambungan dengan sekum. Selama anak-anak, pertumbuhannya biasanya
berotasi ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal.
Pada apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum
dan berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi apendiks
terbanyak adalah retrocaecal (74%), pelvic (21%), patileal (5%), paracaecal (2%),
subcaecal (1,5%) dan preleal (1%). Apendiks mendapat vaskularisasi oleh arteri
apendicular yang merupakan cabang dari arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk
end arteri. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks
menuju ke nodus limfe ileocaeca.
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti
a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal
dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula disekitar
umbilikus.

7
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir dicurahkan ke caecum.
Jika terjadi hambatan, maka akan terjadi apendisitis akut. GALT ( Gut Assoiated
Lymphoid Tisuue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A. Namun jika
apendiks diangkat, tidak ada mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlahnya
yang sedikit sekali.

B. Etiologi Apendisitis Akut


Apendisitis akut disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh
beberapa faktor pencetus. Ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang
apendiks, diantaranya :
 Faktor Obstruksi
Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid sub
mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya
1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing.
 Faktor Bakteri
Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis
akut. Bakteri yang ditemukan biasanya E.coli, Bacteriodes fragililis, Splanchicus,
Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus.
 Kecenderungan familiar
Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter
dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan
letaknya yang memudahkan terjadi apendisitis.
 Faktor ras dan diet
Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan
sehari-hari.

8
C. Patofisiologi Apendisitis Akut
Apendisitis akut merupakan peradangan akut pada apendiks yang
disebabkan oleh bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus.
Obstruksi pada lumen menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami
bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas
dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan
peningkatan intralumen. Tekanan di dalam sekum akan meningkat. Kombinasi
tekanan tinggi di seikum dan peningkatan flora kuman di kolon mengakibatkan
sembelit, hal ini menjadi pencetus radang di mukosa apendiks. Perkembangan dari
apendisitis mukosa menjadi apendisitis komplit yang meliputi semua lapisan
dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh berbagai faktor pencetus setempat yang
menghambat pengosongan lumen apendiks atau mengganggu motilitas normal
apendiks.
Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami
hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri.
Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin
iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks).
Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.

Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut
dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal
9
tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan
menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat
sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan
apendisitis supuratif akut. Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding
apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis
gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan
sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan
bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan
mengalami eksaserbasi akut.
Mekanisme terjadinya apendisitis dapat diliat pada bagan di bawah ini.

Penyumbatan
Fekalit
secret mukus

Mukus >>

Obstruksi
lumen
appendiks

Gangguan aliran mucus


dari Appendik - sekum

Bendungan
mukus
Peningkatan Gangguan edema,
tekanan aliran limfe diapedesis
intraluminal bakteri, dan
ulserasi mukosa

Obstruksi arteri (a. Obstruksi


terminalis appendikularis) vena apendisitis akut

Edema >>
Nyeri daerah
infark dinding
epigastrium
apendiks
bakteri akan
menembus dinding
apendiks. 10
gangren
Peradangan Appendisitis
peritoneum Supuratif akut

apendisitis
ganggrenosa Nyeri perut
kanan
bawah
D. Penegakan Diagnosa Apendisitis Akut
Gambaran klinis pada apendisitis akut yaitu :
 Tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan
anorexia. Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5C. Bila
suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi.
 Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan
peritoneum lokal di titik Mc Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya
defans muskuler.
 Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan
kiri (Rovsing’s Sign) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri
dilepaskan (Blumberg’s Sign) batuk atau mengedan
Pemeriksaan Fisik
 Inspeksi
- Tidak ditemukan gambaran spesifik.
- Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi.
-Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau abses
periapendikuler.
-Tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan
 Palpasi
- nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan lepas.
- defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.
- pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk
menentukan adanya rasa nyeri.
 Perkusi
- pekak hati menghilang jika terjadi perforasi usus.
 Auskultasi

11
- biasanya normal
- peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata
akibat apendisitis perforata
 Rectal Toucher
- tonus musculus sfingter ani baik
- ampula kolaps
- nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12
- terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses).
 Uji Psoas
Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul
kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan.
Bila apendiks yang meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut
akan menimbulkan nyeri.

 Uji Obturator
Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.
obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan
endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada
apendisitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan
pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks.

12
 Alvarado Score
Characteristic Score
M = Migration of pain to the 1
RLQ
A = Anorexia 1
N = Nausea and vomiting 1
T = Tenderness in RLQ 2
R = Rebound pain 1
E = Elevated temperature 1
L = Leukocytosis 2
S = Shift of WBC to the left 1
Total 10
Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin
Pemeriksaan Penunjang
1.Laboratorium
a. Pemeriksaan darah
- leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama
pada kasus dengan komplikasi.
-pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.
b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di
dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan
diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang
mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis.
2. Radiologis
a. Foto polos abdomen
Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi
komplikasi (misalnya peritonitis) tampak :

13
- scoliosis ke kanan
- psoas shadow tak tampak
- bayangan gas usus kanan bawah tak tampak
- garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak
- 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak
b. USG
Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan
pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai
adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan
diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan
sebagainya.
c.Barium enema
Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke
colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan
komplikasi- komplikasi dari appendicitis pada jaringan
sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.
d. CT-Scan
Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga
dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi
abses.

e. Laparoscopi
Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang
dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara
langsung. Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum.
Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada
appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan
pengangkatan appendix (appendectomy).

E. Penatalaksanaan Apendisitis Akut


Perawatan Kegawatdaruratan
 Berikan terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis dehidrasi atau

14
septicemia.
 Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui
mulut.
 Berikan analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasien.
 Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur, dan
lakukan pengukuran kadar hCG
 Berikan antibiotik intravena pada pasien dengan tanda-tanda septicemia dan
pasien yang akan dilanjutkan ke laparotomi.
Antibiotik Pre-Operatif
 Pemberian antibiotik pre-operatif telah menunjukkan keberhasilan dalam
menurunkan tingkat luka infeksi pasca bedah.
 Pemberian antibiotic spektrum luas untuk gram negatif dan anaerob
diindikasikan.
 Antibiotik preoperative harus diberikan dalam hubungannya pembedahan.
Tindakan Operasi
 Apendiktomi, pemotongan apendiks.
 Jika apendiks mengalami perforasi, maka abdomen dicuci dengan garam
fisiologis dan antibiotika.
 Bila terjadi abses apendiks maka terlebih dahulu diobati dengan antibiotika
IV, massanya mungkin mengecil, atau abses mungkin memerlukan drainase
dalam jangka waktu beberapa hari.

15