Anda di halaman 1dari 2

PENGAJUAN ON CALL OK/ICU

TANGGAL:

N JA NO NAMA TINDAKA DOKTER SHIF NAMA ON CALL NAMA JAM FINGER KET
O M RE PX N OP T PETUGA PENATA/ PETUGA MULAI SELESA
OP G S SHIFT ASISTEN/ S OC I OC
INSTRUMENT
/
OMLOP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sidoarjo, Mengetahui,

Yang bersangkutan Manager Keperawatan Kepala Ruangan

........................... ................................. ............................

PENGAJUAN ON CALL OK/ICU

TANGGAL:

N JA NO NAMA TINDAKA DOKTER SHIF NAMA ON CALL NAMA JAM FINGER KET
O M RE PX N OP T PETUGA PENATA/ PETUGA MULAI SELESA
OP G S SHIFT ASISTEN/ S OC I OC
INSTRUMENT
/
OMLOP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sidoarjo, Mengetahui,

Yang bersangkutan Manager Keperawatan Kepala Ruangan

........................... ................................. ............................