Anda di halaman 1dari 1

dr.

Purvitasari Indri Crisanti


SIP. 503/0089/433.114/SIP.Dokter/X/2019/P/DU
Dusun Keleyan Barat Desa keleyan
Kecamatan Socah , Bangkalan

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ....................................................................

Umur :......................................................................

Pekerjaan :.....................................................................

Alamat :.....................................................................

............................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien
tersebut dalam keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat
selama...........hari, dari tanggal....................S/D
tanggal........................................................................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan


dipergunakan sebagaimana mestinya .

Bangkalan,.............................

(.......................................................)

Anda mungkin juga menyukai