PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN(STIKES)

CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
2012

Nama                  :           Ny. BR

Umur                  :           32 tahun

Jenis Kelamin     :           Perempuan

Tanggal masuk   :           25 Februari 2013, pukul 21.22 WIB

Alamat               :           Jln. Pramuka No. 22, Jakarta Pusat

Diagnosa Medis :           Asma

1. Pengkajian
1.  Pengkajian Primer

-          Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas

-          Breathing

Ada nafas, nafas cepat RR: 30x/m

-          Circulation

Teraba nadi

-          Disability

GCS 15
 1. Pengkajian Sekunder
a)      Tingkat Kesadaran            :  CM

b)      GCS                                  :  E4 M6 V5

c)      Tanda-tanda vital        : TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit

d)     Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien baru dating bersama keluarga dengan keluhan sesak
nafas.

e)      Riwayat Kesehatan Dahulu             : -

f)       Pemeriksaan Fisik

1)      Kepala

Muka    : Sianosis (-), ukuran pupil kanan/kiri: 3 mm/ 3 mm, rangsang cahaya pupil kanan / kiri:
+/+

Hidung : bersih, napas cuping hidung (-)

Telinga  : simetris, bersih, serumen (-)

Leher    : JVP (-), pembesaran kelenjar toiroid (-)

2)      Dada     : simetris(+),retraksi dinding dada(+),otot bantu (+),whizzing(+)

3)      Punggung      : bersih

4)      Abdomen      : datar (+), peristaltik 8 x/menit

5)      Ekstremitas

Ekstremitas Atas       : CRT < 2 detik, edema (-)

Ekstremitas Bawah    : edema (-)

 1. Analisa Data
No Data Fokus Masalah Etiologi
keperawatan

1. DS: - Ketidakefektifan Pola Kelelahan otot-

Napas otot pernapasan
DO:

a.       Retraksi dinding dada (+)

b.      Penggunaan otot bantu

napas (+)

c.       Napas cuping hidung (-)

d.      RR = 30 x/menit

D.    Intervensi NIC dan NOC

No NIC NOC

1. Posisikan pasien head up 30 derajat Setelah dilakukan tindakan

Pertahankan jalan napas
Perhatikan pergerakkan dada, amati
penggunaan otot-otot bantu
keperawatan diharapkan masalah
akan berkurang, dengan kriteria:
pergerakan dada normal,
penggunaan otot-otot bantu
berkurang

Pertahankan oksigen sesuai advise

dokter

Pantau jumlah respirasi

Berikan  nebu ventolin, sesuai advice

dokter
E.     Implementasi

Waktu No. Dx Implementasi Respon

25/02/2013

21.23 1 Memposisikan nyaman Posisi semi fowler

pasien

21.25 1 Memberikan terapi Oksigen kanul 3 L/menit

oksigen sesuai advise
dokter

21.28 1 Mengauskultasi bunyi Terdengar whizzing

paru

21.33 1 Memberikan terapy Pasien kooperatif

sesuai program

Nebu ventolin 1:1

21.53 1 Mengobservasi status RR = 24 x/menit

respyratory
Retraksi dan penggunaan otot
bntu berkurang

F.      Evaluasi

Waktu No. Dx SOAP

25/02/2013 1 S:-

Jam 22.10 O:

-       Retraksi dinding dada berkurang

 -       Penggunaan otot bantu napas berkurang

-       Napas cuping hidung (-)

-       RR = 24 x/menit

-       Sianosis (-)

A: Ketidakefektifan Pola Napas teratasi

P: Anjurkan control dokter