II.

KONSEP DASAR KEPERAWATAN INFEKSI SALURAN KEMIH

A. PENGKAJIAN

Pengkajian focus yang biasa dilakukan untuk mengkaji keluhan

pasien dengan ISK antara lain:

1. Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe dan sistem tubuh.

2. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko:

a. Adakah riwayat infeksi sebelumnya?

b. Adakah obstruksi pada saluran kemih?

3. Adanya faktor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi

nosokomial.

a. Bagaimana dengan pemasangan kateter?

b. Imobilisasi dalam waktu yang lama.

c. Apakah terjadi inkontinensia urine?

4. Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih

a. Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi faktor

predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan, frekuensi, dan

jumlah) 

b. Adakah disuria?

c. Adakah urgensi?

d. Adakah darah sewaktu berkemih?

e. Adakah hesitancy?

f. Adakah bau urine yang menyengat?

 g. Bagaimana haluaran volume orine, warna (keabu-abuan) dan

konsentrasi urine?

h. Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih

bagian bawah

i. Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi

saluran kemih bagian atas

j. Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih

bagian atas.

5. Pengkajian psikologi pasien:

a. Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan

pengobatan yang telah dilakukan?

b. Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap

penyakitnya?
 B. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

O EVALUASI
1 Penurunan perfusi jaringan serebral NOC : 1. Pantau tanda-tanda vital
Objektif : 2. Pantau PO2, PCO2, pH, dan kadar
1. Abnormalitas PTT 1. Perfusi jaringan serebral bikarbonat
2. Abnormalitas PT 2. Status sirkulasi 3. Pantau PaCO2, SaO2, dan kadar
3. segmen ventrikel kiri akinetik 3. Status neurologis hemoglobin
4. Artereskselosis aorta Setelah dilakukan tindakan 4. Pantau ukuran, bentuk, kesimetrisan,
5. Diseksi arteri keperawatan selama …. Klien dan reaktifitas pupil
6. Fibrasi atrium menunjukkan : 5. Pantau tingkat kesadaran dan orientasi
7. Tumor otak 6. Pantau curah jantung
8. Stenosis karotis 1. Memiliki sistem saraf pusat 7. Pantau tekanan perfusi serebral
9. Koagulopati dan perifer yang utuh 8. Pertahankan parameter hemodinamika
10. Dilatasi kardiomiopati 2. Tingkat kesadaran normal dalam rentang yang dianjurkan
11. Koagulasi intravascular diseminata 3. Menunjukkan fungsi otonom 9. Berikan obaat-obatan untuk
12. Emboli utuh meningkatkan volume intravascular
13. Trauma kepala 4. Memiliki pupil yang sama dan 10. Induksi hipertensi untuk
14. Hiperkolesterolemia reaktif memertahankan tekanan perfusi
15. Hipertensi 5. Terbebas dari aktifitas kejang serebral
16. Ketidak efektifan endokarditis 6. Tidak mengalami sakit 11. Minimalkan stimulus lingkungan
17. Katub bantuan mekanis kepala.
18. Stenosis mitral
19. Neoplasma otak
20. Baru mengalami infark miokard
21. Sindrom sinus sakit
22. Penyalahgunaan zat
 23. Terapi trombolitik
24. Efeksamping akibat oengobatan
2 Gangguan pertukaran gas NOC : 1. Kajii suara paru, frekuensi napas,
Subjektif : kedalaman, dan usaha napas
1. Dispnea 1. status pernapasan 2. Pantau saturasi O2 dengan oksimeter
2. Sakit kepala pada saat bengun tidur 2. tanda-tanda vital nadi
3. Gangguan penglihatan setelah dilakukan tindakan 3. Pantau hasil gas darah
Objektif : keperawatan selama…. Gangguan 4. Pantau kadar elektrolit
1. Gas dalam arteri abnormal pertukaran gas akan berkurang 5. Pantau status mental
2. pH arteri abnormal dengan kriteria hasil : 6. Observasi terhadap sianosis, terutama
3. frekuensi, irama, dan kedalaman membran mukosa mulut
pernapasan abnormal 1. PaO2, PaCO2,pH arteri, dan 7. Jelaskan penggunaan alat bantu yang
4. warna kulit abnormal saturasi O2 dalam batas diperlukan
5. konfusi normal 8. Jelaskan kepada pasien dan keluarga
6. sianosis 2. Frekuensi pernapasan, irama alasan pemberian oksigen dan tindakan
7. karbondioksida menurun pernapasan, kedalaman lainnya
8. diaforesis inspirasi dalam rentang 9. Berikan obat yang diresepka untuk
9. hiperkapnia normal mempertahankan keseimbangan asam
10. hiperkapbia 3. Tidak mengalami napas basah
11. hipoksemia dangkal atau ortopnea 10. Berikan obat anti aritmia, jika perlu
12. hipoksia 4. Tidak menggunakan otot 11. Lakukan higiene oral secara teratur
13. iritabilitas aksesoris untuk bernapas 12. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
14. napas cuping hidung
15. gelisah
16. somnolen
17. takikardia
faktor yang berhubungan ;
1. perubahan membran kapiler-
 alveolar
2. ketidak seimbangan perfusi-
ventilasi
3 Nyeri akut NOC NIC
Faktor yang berhubungan : 1. Monitor tanda-tanda vital
1. Agens cedera biologis (mis.,  Pain Level, 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
infeksi, iskemia, neoplasma)  pain control, komprehensif termasuk lokasi,
2. Agens cedera fisik (mis.,abses, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
amputasi, luka bakar, terpotong,  comfort level dan faktor presipitasi
mengangkat berat, prosedur bedah, Setelah dilakukan tindakan 3. Observasi reaksi nonverbal dari
trauma, olahraga berlebihan) keperawatan selama......Pasien ketidaknyamanan
3. Agens cedera kimiawi tidak mengalami nyeri, dengan 4. Berikan informasi tentang nyeri, seperti
(mis.,luka bakar, kapsaisin, meliten Kriteria Hasil: penyebab nyeri, dan berapa lama akan
klorida, agens mustard)  Mampu mengontrol nyeri (tahu berlangsung.
Batasan Karakteristik : penyebab nyeri, mampu 5. Ajarkan tentang teknik non
 Buktikan nyeri dengan menggunakan menggunakan tehnik farmakologi: napas dalam, relaksasi,
standar daftar periksa nyeri untuk nonfarmakologi untuk distraksi, kompres hangat/ dingin
psien yang tidak dapat mengurangi nyeri, mencari 6. Anjurkan klien untuk tidak berfokus
mengungkapkan (mis., Neoplasma bantuan) pada nyeri.
Infart Pain Scale, Pain Asessement 7. Berikan analgetik untuk mengurangi
Checklist for Senior with Limetid  Melaporkan bahwa nyeri nyeri
Ability to Communicate) berkurang dengan menggunakan 8. Tingkatkan istirahat.
 Diaforesis manajemen nyeri
 Dilasi Pupil
 Mampu mengenali nyeri (skala,
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata intensitas, frekuensi dan tanda
kurag bercahaya, tampak kacau, nyeri)
gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis)  Menyatakan rasa nyaman
 Fokus menyempit (mis., persepsi setelah nyeri berkurang
waktu, proses berpikir, interaksi
dengan orang dan lingkungan)  Tanda vital dalam rentang
normal
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas /
menggunaka standar skala nyeri
(mis., skal Wong-Baker FACES,
skala analog, visual, skala penilaian
munerik)
 Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar
instrumen nyeri dengan
menggunakan nyeri
 Laporan tentangperilaku
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
gelisah, merengek, menangis,
waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter fisiologis
(mis., tekanan darah, frekuensi
jantung, frekuensi pernapasan,
saturasi oksigen, dan end-tidal
karbon dioksida
 Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
 Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
 Perubahan selera makan
  Putus asa
 Sikap melingdungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi
4 Hipertermi NOC :
Batasan karakteristik :
Objektif : 1. Termogulasi
1. Kulit merah 2. Tanda-tanda vital
2. Suhu tubuh meningkat diatas Setelah dilakukan tindakan
normal keperawatan selama….hipertermi
3. Kejang atau konvulsi dapat teratasi dengan kriteria
4. Kulit teraba hangat hasil:
5. Takikardi
6. Takipnea 1. Menunjukkan metode yang
tepat untuk mengukur suhu
2. Menjelaskan tindakan untuk
mencegah atau meminimalkan
peningkatan suhu tubuh
3. Berkeringat saat panas
4. Frekuensi pernapasan dalam
rentang normal
5. Denyut nadi radialis dalam
rentang normal
5 Infeksi  Pengendalian risiko
Faktor yang berhubungan :  Penyembuhan luka primer
 Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan
keperawata selama ……. , pasien
paparan lingkungan
tidak mengalami infeksi dengan
 Malnutrisi
1. Pantau tanda-tanda vital
2. Pantau aktivitas kejamg
3. Pantau hidrasi
4. Kaji ketepatan jenis pakaian yang
digunakan
5. Pantau suhu minimal setiap dua jam
6. Pantau warna kulit dan suhu
7. Ajarkan pasien/keluarga dalam
mengukur suhu untuk mencegah dan
mengenali secara dini hipertermia
8. Ajarkan indikasi keletihan akibat panas
dan tindakan kedaruratan yang
diperlukan
9. Lepaskan pakaian yang berlebihan dan
tutupi pasien dengan selimut saja
10. Anjurkan asupan cairan oral, sedikitnya
2 liter perhari
11. Gunakan waslap hangat di aksila,
tengkuk dan lipatan paha.
12. Berikan obat antipiretik, jika perlu.
1. Pantau tanda dan gejala infeksi (mis.,
suhu tubuh, denyut jantung,
penampilan luka, sekresi, penampilan
  Peningkatan paparan lingkungan
patogen
 Imunosupresi
 Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
 Kurang pengetahuan
 Gangguan integritas kulit
 Merokok
 Leukimia
 Penurunan haemoglbin
 Supresi respons inflamasi
Kriteria hasil : urine, suhu, keletihan dan malaise)
 Klien bebas dari tanda dan 2. Kaji factor yang dapat meningkatkan
gelaja infeki kerentanan terhadap infeksi
 Menunjukkan kemampuan 3. Pantau hasil laboratorium.
untuk mencegah timbulnya 4. Jelaskan kepada pasien dan keluarga
infeksi mengapa sakit dan terapi meningkatkan
 Jumlah leukosit dalam batas risiko terhadap infeksi
normal 5. Intruksikan untuk menjaga higiene
 Menunjukkan perilaku hidup personal untuk melindungi tubuh
sehat terhadap infeksi
 Status imun, gastrointestinal, 6. Ajarkan pasien teknik mencuci tangan
genitourinaria dalam batas yang benar
7. Ajarkan kepada pengunjung
normal
pengunjung untuk mencuci tangan
sewaktu masuk dan meninggalkan
ruang pasien
8. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
bila diperlukan

6 Gangguan eliminasi urine NOC : 1. Pantau eliminasi urine, meliputi

Batasan karakteristik : Eliminasi urine frekuensi, konsistensi, bau, volume,
Subjektif : Setelah dilakukan tindakan dan warna jika perlu
1. Disuria keperawatan selama …. Klien 2. Kumpulkan spesimen urine porsi
2. Urgensi menunjukkan eliminasi urine tengah untuk urinalisis, jika perlu
Objektif : dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan pasien tentang tanda dan
1. Sering berkemih 1. Pola eliminasi gejala infeksi saluran kemih
2. Mengalami kesulitan diawal 2. Mengosongkan kandung 4. Intruksikan pasien dan keluarga untuk
 berkemih
3. Inkotinensia
4. Nokturia
5. Retensi
Faktor yang berhubungan :
Penyebab yang multiple, meliputi
obstruksi anatomis, gangguan sensori
atau motorik, dan infeksi saluran
kemih.
7 Hambatan mobilitas di tempat tidur
Batasan karakteristik :
Hambatan kemampuan untuk :
1. Mengubah posisi dari telentang ke
posisi duduk
2. Mengubah posisi dari duduk ke
telentang
3. Mengubah dari telentang ke
telungkup
4. Mengubah posisi dari telungkup ke
telentang
5. Mengubah posisi dari telentang ke
posisi selonjor
6. Mengubah posisi dari duduk
selonjor ke posisi telentang
7. Mengatur posisi diri di tempat tidur
8. Membalik dari sisi ke sisi lain
Faktor yang berhubugan :
1. Gangguan kognitif
kemih sepenuhnya
3. Mengenalio urgensi
4. Kontinensia urine
5. Menunjukkan pengetahuan
yang adekuat tentang obat
yang mempengaruhi fungsi
perkemahan
6. Eliminasi urine tidak
terganggu
NOC :
1. Pengaturan posisi tubuh :
kemauan sendiri
2. Gerakan terkoordinasi
3. Mobilitas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…klien dapat
melakukan mobilitas di tempat
tidur dengan kriteria hasil :
1. Melakukan rentang
pergerakan penuh seluruh
sendi
2. Berbalik sendiri di tempat
tidur atau memerlukan
bantuan pada tingkat yang
realistis
3. Menunjukkan penggunaan
mencatat haluaran urine, jika perlu
5. Intruksikan pasien untuk berespon
segera terhadap kebutuhan eliminasi
6. Ajarkan pasien untuk minum 200 ml
cairan pada saat makan, diantara waktu
makan, dan diawal petang
7. Rujuk ke dokter jika terdapat tanda dan
gejala infeksi saluran kemih
1. Lakukan pengkajian mobilitas pasien
secara terus menerus
2. Kaji tingkat kesadaran
3. Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi
4. Latih rentang pergerakan sendi aktif
dan pasif untuk memperbaiki kekuatan
dan daya tahan otot
5. Latih teknik membalik dan
memperbaiki kesejajaran tubuh
6. Tempatkan tombol atau lampu
pemanggil bantuan di tempat yang
muda diraih
7. Berikan alat bantu
8. Berikan penguatan positif selama
aktivitas
9. Lakukan tindakan pengendalian nyeri
sebelum memulai latihan atau terapi
fisik
10.Pastikan rencana perawatan mencakup
 2. Kelemahan alat bantu yang benar jumlah personel yang dibutuhkan untuk
3. Kendala lingkungan 4. Meminta bantuan reposisi, membalik posisi pasien
4. Kekuatan otot yang tidak sesuai dengan kebutuhan 11.Kolaborasi dengan ahli terapi
mencukupi fisik/okupasi sebagai sumber dalam
5. Kurang pengetahuan penyusunan rencana untuk
6. Gangguan muskuloskeletal mempertahankan dan meningkatkan
7. Gangguan neuromuscular mobilitas di tempat tidur
8. Obesitas
9. Nyeri
10. Obat sedatif
8 Risiko kerusakan integritas kulit NOC : 1. Kaji adanya faktor risiko yang dapat
Faktor risiko : menyebabkan kerusakan integritas kulit
Eksternal : Integritas jaringan : kulit dan 2. Kaji tingkat keterbatasan untuk
1. Zat kimia membran mukosa berpindah atau bergerak di tempat tidur
2. Eksresi dak sekresi Setelah dilakukan tindakan 3. Hindari posisi langsung pada trokanter
3. Usia eksrem muda dan usia tua keperawatan selama… kerusakan 4. Tinggikan bagian kepala di tempat tidur
4. Kelembapan integritas kulit tidak terjadi seminimal mungkin
5. Hipertermia dengan kriteria hasil : 5. Ubah posisi setiap 1 sampai 2 jam
6. Hipotermia secara teratur, jika perlugunakan
7. Faktor mekanis 1. Memiliki warna kulit normal pelindung lutut dan siku jika perlu
8. Kelembaoan fisik 2. Memiliki suhu tubuh normal 6. Bersihkan kulit saat terkena kotoran
9. Imobilisasi fisik 3. Tidak ada gangguan pada 7. Hilangkan kelembapan yang berlebihan
10. Radiasi hidrasi pada kulit akibat keringat, drainase
Internal : 4. Keutuhan kulit luka, inkotinensia urine dan
1. Perubahan pigmentasi inkotinensia alvi.
2. Perubahan turgor kulit
3. Faktor kelembapan
4. Ketidak seimbangan nutrisi
5. Faktor imunologis
6. Gangguan sirlulasi
7. Gangguan status metabolik
8. Gangguan sensasi
9. Faktor psikogenik
10. Penonjolan tulang