Pekanbaru , ....................

2018

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Riau
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :

Sebagai mahasiswa di Universitas ................. , dengan ini Saya mengajukan permohonan

untuk mendapatkan Beasiswa dari Pemprov. Riau melalui Dinas Pendidikan untuk Tahun
Akademik 2017/ 2018.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
3. Daftar Nilai Mahasiswa ( IP / IPK ) :
- Angkatan 2015 : nilai semester 1 ,2, 3, 4, 5 dan 6 (dilegalisir)
- Angkatan 2016 : nilai semester 1, 2, 3, dan 4 (dilegalisir)
- Angkatan 2017 : nilai semester 1 dan 2 (dilegalisir)
4. Fotokopi KTP penerima beasiswa dan Fotokopi Kartu Keluarga di Prov Riau
5. Fotokopi KTP Orang Tua dan Kartu Keluarga di Prov Riau
6. Biodata Penerima Beasiswa
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain (materai 6000)
8. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (materai 6000)
9. Fotokopi Ijazah SD, SMP dan SMA/sederajat (SMA/sederajat yang ada di Prov.Riau)
yang dilegalisir masing-masing 1 lembar

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 6000

( ................................ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat :

Prodi/ Perguruan Tinggi :

Nomor Induk Mahasiswa :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga
lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa
yang sudah diterima ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.............. .....................2018
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........................................
Tempat/ Tgl. Lahir :........................................
Alamat :........................................
Diterima PRODI S1 :........................................
Pada Perguruan Tinggi :........................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemprov Riau dan menyerahkan
keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari Pemprov
Riau.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila

dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan
sangsi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan
beasiswa yang sudah diterima ke Pemprov Riau.

3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh
dan berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada ... nama
perguruan tinggi...

4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang
berlaku, maka Saya bersedia dikeluarkan dari ... nama perguruan tinggi... atau
dihentikan beasiswa oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau.

5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah 3,00
maka biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Orangtua/wali

6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 8 (S1/D4) dan semester 6
(D3) maka biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/wali.

7. Saya siap apabila ketentuan di atas sewaktu-waktu berubah sesuai dengan

ketersediaan anggaran beasiswa di Pemprov Riau serta peraturan dan ketentuan
yang berlaku dari Pemprov Riau.

8. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemprov Riau sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

9. Saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti pancasila dan
NKRI.

10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemprov Riau adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.

Materai 6000
 _____________________ _____________________

PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4
DATA PRIBADI MAHASISWA

I. Data Mahasiswa
Nama :...................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
No KTP/ NIK :...................................
Tempat/ Tgl Lahir :...................................
Agama :...................................
Nama Perguruan Tinggi (PT) :...................................
Tahun Masuk PT :...................................
Fakultas/ Program Studi :...................................
Nomor Induk Mahasiswa/NIM :...................................
No. Handphone :...................................
Alamat e-mail :...................................
Alamat di tempat Kuliah :...................................
...................................
Alamat di Prov Riau :...................................
...................................

II. Orang Tua/ Wali

A. Nama Ayah :...................................
Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

B. Nama Ibu :...................................

Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

C. Nama Wali :...................................

Pekerjaan :...................................
Hubungan dengan Peserta :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN
1. SD ................ KAB/ KOTA ................
2. SMP ................ KAB/ KOTA ................
3. SMA ................ KAB/ KOTA ................
4. KURSUS/KEAHLIAN
..................................................

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)

1. .......................................................
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

..................,.....................2018
Yang membuat,

Materai 6000

( ................................ )

Perhatian :

1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer)

2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)