FORMAT PENGKAJIAN DI RUANG IGD

Nama : Tn “S”No RM : 503129

Jenis Kelamin : Laki Laki Umur :67th

Tgl Masuk : 26 Maret 2020 Jam : 20.30

Jenis pelayanan: Bedah Non Bedah Kebidanan Anak

Alasan datang : Penyakit Trauma/Ruda paksa
Cara masuk : Sendiri Rujukan
Status psikologis : Depresi Takut Agresif Melukai diri sendiri Tidak ada
Pendidikan : Pekerjaan :
PRE-Hospital
Keadaan Pre-Hospital : AVPU:…… TD:….../…… mmHg Nadi:…….x/menit
Pernafasan :……x/menit suhu axila:…..x/menit SPO 2:……%
Tindakan pre-Hospital :
CPR O2 Infus NGT Nasopharigeal Tube ETT
Krikotiroidotomi BVM Bidai Catheter Urine Bebat Tekan
Hecting Obat…………….. lain
PENGKAJIAN TRIAGE
Keluhan Utama : Demam

Anamnesa : Pasien masuk di IGD Labuang Baji Makassar diantar oleh keluarganya
dengan keluhan demam 3hari yang tidak kunjung turun, sesak(+), serta
bagian tubuhnya sebelah kanan mati rasa.

Riwayat Penyakit Dahulu: -

Riwayat Alergi : Tidak Ada (jeleskan)………………………………
A. Airway
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling stridor Benda Asing)
Lain-lain:……………
Diagnosa Keperawatan: Bersihkan Jalan Nafas Tidak Efektif Resiko Gagal
Nafas
Tindakan keperawatan :
Bersihkan jalan nafas
Memasang Collar neck
Suction/penghisapan
Melakukan head tilt-chin lift
Melakukan jaw thrust
Melakukan oro/nasofarigeal airway
Melakukan heimlict manuverd
Melakukan posisi nyaman fowler/semi fowler
Mengajarkan tehnik batuk efektif
Lainnya………
B. Breating
Irama nafas : Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas : vesikuler Bronchovesikuler wheezing Ronchi
Pola Nafas : Apneu Dyspneu Bradipnea Tachipnea
Penggunaan otot bantu nafas: Retraksi Dada cuping hidung
Jalan nafas : pernafasan dada pernafasan perut
Frekuensi nafas 27.x/menit
Diagnosa keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif Gangguan Pertukaran Gas
Tindakan Keperawatan:
Observasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
Observasi tanda-tanda distress pernafasan, gangguan otot bantu, retraksi
intercostae, nafas kuping hidung.
Memberikan posisi semifowler jika tidak ada kontra indikasi.
Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
Kolaborasi
Berikan oksigen O2 8 Liter/menit
Via
Pemeriksaan AGD
Lainnya………
C. Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 det >2 detik
Tekanan Darah :130./.80mmHg Nadi: Teraba84x/m Tidak Teraba
Irama : Reguler Iregular
Kekuatan : Kuat Lemah
Perdarahan : ya ...........cc Lokasi Perdarahan:........................ Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dengan jumlah besar: Diare Muntah
Luka Bakar Perdarahan
Kelembapan kulit: Lembab Kering
Turgor :..............baik .............kurang
Luas Luka bakar : ......... ..........% Grade:.............. Produksi Urine:..................cc

Resiko dekubilitus: Tidak ya, lakukan pengkajian dekubilitus lebih lanjut

Diagnosa keperawatan: Gangguan perfusi jaringan perifer

Defisit volume cairan

Resiko syok hipovolemik

Tindakan keperawatan:

Mengkaji nadi: frekuensi, irama, dan kekuatan.

Menilai akral

Mengukur TD

Memebrikan cairan peroral

Memonitor perubahan turgor, membran mukosa, dan capilary refill time

Mengidentifikasi sumber perdarahan

Memebrikan penekanan langsung ke sumber perdarahan

Memberi posisi shcok (tungkai lebih tinggi dari jantung)

Memasang kateter

Memonitor intake-output cairan

Kolaborasi

Memasang infus IV, cairan sebanyak:........cc

Tranfusi darah: ...............cc

Lainnya:

Tingkat Perawatan : Merah Kuning Hijau Hitam

Jam:.........WITA

.................,........,........,2020, Jam:......wita

Perawat

(...............................................)
Tanda tangan & Nama terang
 PENGKAJIAN LANJUT
D. Disabilty
Tingkat kesadarn : Composmentis Apatis Delirium Somnolen
Supor Koma
Nilai GCS : E:....3, V:....3.., M:....4....
Pupil : Miosis midriasi Diameter: 1mm 2mm 3mm
4mm
Respon cahaya : (+) isokor (-) Anisokor
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak 3 1
Motorik ya Tidak 3 1
Diagnosa keperawatan: Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
Penurunan kesadaran
Intoleransi Aktivitas
Kejang Ulang
Gagguan Komunikasi verbal
Resiko Jatuh : Tidak berisiko jatuh/ Resiko jatuh Rendah
Resiko jatuh sedang
Resiko jatuh tinggi
Tindakan keperawatan:
Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran
Mengkaji pupil: isokor, diameter, dan respon cahaya.
Mengukur kekuatan otot
Mengkaji kerakteristik nyeri
Meninggikan kepala 15-30 jika tidak ada kontra indikasi
Kolaborasi : memberikan terapi sesuai indikasi
Lainnya
E. EXPOSURE
Pengkajian Nyeri
Apakah ada nyeri: ya, skor GS:............ Tidak

VAS lokasi nyeri

GS:

VAS:

Perjalanan nyeri : Ya, Sebutkan Tidak

Tipe : Akut Kronik
Deskripsi/karakter:
Frekuensi : jarang hilang timbul terus menerus
Lama nyeri :
Oriset :
Arsil sesuai lokasi nyeri
Faktor yang memperkuat/memperingan:
 Gejala penyerta :
Luka : Ya, Lokasi Tidak
Deformitas : tidak, ya, Daerah: Kaki kanan dan kiri
Contusion : tidak, ya, daerah:
Abrasi : tidak, ya, daerah:
Penetrasi : tidak, ya, daerah:
Laserasi : tidak, ya, daerha:
Edema : tidak, ya, daerah:
Kedalaman luka:
Lainnya:
Resiko dekubilitus : Ya
Diagnosa Keperawatan: Nyeri
Kerusakan mobilitas fisik
Kerusakan integritas jaringan
Tindakan keperawatan:
Mengkaji kerakteristik nyeri dengan PQRST
Perawatan luka
Hecting
Mengajarkan tehnik relaksasi
Membatasi aktivitas yang meningkatkan nyeri
Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrome kompartemen nyerin(nyeri lokal
daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri saat
bergerak, perubahan sensori/baal dan kesemutan)
Melakukan pembalutan
Melakukan pemidaian
Kolaborasi : Analgetik
Lainnya:
F. FAHRENHEIT
Suhu axila:..39c Suhu Rectal:.....c
Berat badan:...55.....kg
Diagnosa keperawatan: Hipertermi
Hipotermi
Pemeriksaan penunjang
EKG: ada........................................ tidak:
Laboratorium: Ada, dengan Hasil pemeriksaan darah, hemoglobin: 10 g/dl
(N:12-16 g/dl)
LED : ............/mm (N: 0-20mm). Hiting jenis sel, eosinofil: %(N:13%), limfosit:
2,1 %(N: 20-40%), hematokrit: 28,2 %(N: 37-47%), eritrosit 2,92 uL
(N: 4,2-5,4 uL) Trombosit :444

GDA: Ada,.............................mg/dl tidak

Radiologi: Ada, dengan Hasil:
Tidak ada
..........,..........,........2020, jam:.........
Perawat

(....................................................)
 PEMERIKSAAN FISIK
Anamnese
Organ Normal Temuan
Kepala Tidak terdapat massa, tidak terdapat
laserasi
Leher Tidak dapat pelebaran vena jugularis dan
pembesaran kelenjar tyroid
Thoraks P:27x/I, SpO2 :86 Menggunakan alat
bantu pernafasan
Abdomen Tidak terdapat pembengkakan pada perut
dan nyeri tekan
Ektremitas Terdapat kelainan bentuk pada kedua kaki
atas dan lemah seluruh badan kekuatan otot
bawah 3 1
3 1
Genetalia Terpasang kateter

Diagnosa Medik: NHS

Terapi :
Nama obat Tehnik pemeberian Dosis Indikasi

IV FD RL IV 26tpm
500ml

Ranitidine Inj IV 50gr Menetralkan asam

lambung
Citicolin Inj IV 250gr Melindugi otak /
meningkatkan daya
ingat

Mecobalanin IV 500gr Vit B12

Cetapain Drips 2gr Menurunkan

demam
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertemi
2. Pola nafas tidak efektif
3. Perfusi jaringan serebral tidak efektif

DX JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI KEPERAWATAN

1 Memonitor perubahan suhu tubuh S:

dan warna kulit O :Suhu : 38,8 C
Memonitor sianosis Tidak terdapat sianosis
Kolaborasi pemberian antiseptik Pct drips Iv
2 Mengobservasi frekuensi irama, P: 26x/i
kedalam pernafasan, penggunaan 02 8l/I Via NRM
otot bantu, retraksi intercosta Terdapat otot bantu nafas
Memberikan terapi O2 GCS : 10
3 Mengobservasi perubahan tingkat Pupil : isokor, respon cahaya (+)
kesadaran Kekuatan otot 3 1
Mengkaji pupil, isokor dan respon 3 1
cahaya A: Masalah Hipetermi, pola nafas tidak
Mengukur kekuatan otot efektif dan perfusi jaringan serebral tidak
efektif
P : Lanjutkan intervensi