KUISIONER KEPATUHAN DIET HIPERTENSI

Identitas Responden

1. Nomor responden :……………………………...

2. Nama responden :………………………………

3. Umur responden :………………………………

Beri tanda cek (√)

4 = Selalu (S)

3 = Sering (SR)

2 = Kadang-kadang (KK)

1= Tidak pernah (TP)

No Pernyataan S SR KK TP

(4) (3) (2) (1)

1 Saya menghindari makan daging ,hati, limpa dan

jeroan setiap hari karena bisa menyebabkan

tekanan darah tinggi

2 Saya mengurangi minum minuman yang

mengandung alkohol dan kafein

3 Saya sering makan daging berlemak, kerang

kepiting.
4 Saya membatasi makanan awetan yang diolah

menggunakan garam dapur, misal margarine,

kecap, keju, trasi, petis, sarden, dan sosis

5 Saya membatasi konsumsi garam dapur setiap

hari
6 Saya membatasi mengkonsumsi makanan yang

mengandung garam
7 Saya mengkonsumsi garam dapur setiap hari

tanpa ada batasan

8 Saya membatasi mengkonsumsi bahan makanan

seperti margarine, dan mentega terutama

gorengan – gorengan atau makanan yang

berminyak
9 Saya mengkonsumsi buah-buahan,

seperti belimbing, daun papaya muda,

apel dan pisang yang mengandung

tinggi kalium minimal sehari 1x

10 Saya mengkonsumsi beberapa makanan yang

mengandung magnesium seperti kentang, kacang

kacangan, bayam dan sayuran hijau lainnya

11 Saya mengkonsumsi bahan makanan dan

minuma yang mengandung kalsium seperti susu

rendah lemak, yogurt, agar agar laut, dan kacang

kacangan
12 Saya melakukan olahraga ringan setiap hari,

minimal 5 menit

Lebar Interval = Skor Tertinggi – Skor Terendah

Jumlah Kategori

Skor Tertinggi = Jumlah Pertanyaan x Skor Tertinggi

Skor Terendah = Jumlah Pertanyaan x Skor Terendah

= (5x2) (5x1)
 2

= 10 - 5 = 5 = 2,5

2 2

Tidak : 1 - 3

Ya : 4 – 5