perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.

id

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PATENT DUCTUS ARTERIOSUS

1. Definisi

Patent ductus arteriosus (PDA) adalah salah satu PJB yang sering

didapatkan. PDA didefinisikan sebagai kegagalan penutupan ductus

arteriosus (DA) dalam 72 jam setelah lahir. Hal ini dapat menyebabkan

kematian dan kesakitan bayi. Kematian bayi karena PDA mencapai 30%.

(Dice & Bhatia 2007). Duktus Arteriosus adalah saluran yang berasal dari

arkus aorta pada janin yang menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta

desendens. Pada bayi normal duktus tersebut menutup secara fungsional 10

15 jam setelah lahir dan secara anatomis menjadi ligamentum arteriosum

pada usia 2 3 minggu (Guyton et al. 2007).

2. Patofisiologi

Ductus Arteriosus (DA) merupakan lubang yang normal antara arteri

pulmonaris dan aorta pada saat fetus. Lubang ini diperlukan untuk sirkulasi

fetal, dimana darah dapat melewati dari ventrikel kanan melalui aorta

desenden dan akhirnya mencapai plasenta tempat pertukaran gas terjadi

(Baffa 2014). Sebelum lahir, kurang lebih 90% muara ventrikel kanan

mengalir melalui DA. Pada saat lahir, peningkatan PaO 2 dan penurunan

konsentrasi prostaglandin dan prostasiklin menyebabkan penutupan dari

DA (Hermes-DeSantis & Clyman 2006; Dice & Bhatia 2007).

commit5 to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Sirkulasi Fetal Sirkulasi Neonatal

Gambar 1. Sirkulasi Fetall dan Sirkulasi Neonatal. Kiri DA

merupakan komponen esensial untuk sirkulasi fetal. Darah langsung
menuju sirkulasi sistemik melalui aorta. Setelah lahir, Prostaglandin yang
menurun dan tekanan oksigen memacu penutupan DA, mempermudah
pertukaran udara di paru. Biru: darah rendah oksigen; Merah: darah kaya
oksigen (Ivey & Srivastava 2006).

3. Presentasi Klinis

Sebagian besar gejala klinis yang muncul pada PDA disebabkan dari pirau

kiri kekanan (Aorta ke Arteri Pulmonalis). Pirau ini menyebabkan aliran

darah tersebut terdistribusi dengan tidak seharusnya sehingga akan

menyebabkan hipoperfusi sistemik dan hiperperfusi pulmonal. Hiperperfusi

pada pembuluh darah pulmonal menyebabkan edema pulmonum, yang

dapat berlanjut menjadi gagal napas. Beberapa tanda dari PDA adalah

pulsasi yang kuat dan tidak hilang dengan penekanan yang wajar

(Bounding Pulse) takanan darah yang lebar, hipertrofi ventrikel

(dikarenakan kompensasi dari hipoperfusi sistemik), bising jantung (tidak

commit6 to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

sering didapatkan pada bayi preterm) dan asidosis metabolic. Tekanan

diastolik yang rendah juga se makin menyebabkan hipoperfusi sistemik,

sehingga mengubah sirkulasi beberapa organ seperti saluran cerna, otot,

ginjal, otak dan kulit. Tergantung dari organ yang terkena, hipoperfusi

dapat menyebabkan disfungsi ginjal, Necrotizing Enterocolitis (NEC),

intoleransi makanan, dan perdarahan intraventrikular (Dice & Bhatia 2007;

Benitz 2012).

Tabel 1. Tanda Klinis PDA (Dice & Bhatia 2007)

Tanda Klinis PDA

Bising Sistolik yang mengeras

Bounding nadi perifer dengan tekanan darah yang melebar
Apex terangkat
Gagal jantung kongestif
Hipotensi diastolik
Takikardi
Kardiomegali
Hepatomegali
Hipertrofi ventrikel (kiri atau kanan atu keduanya)
Ketergantungan dengan ventilator
Distres napas
Asidosis metabolic yang tidak dapat dijelaskan asal usulnya
Pertumbuhan berat badan yang buruk

Pemeriksaan penunjang lain dapat menunjukkan gejala dan tanda yang lebih

akurat pada PDA. Hipertrofi ventrikel dapat dilihat dengan

Elektrokardiogram (EKG). X-Foto thorax juga dapat menggambarkan

kardiomegali dan peningkatan vaskularisasi pulmonal. Gambaran jelas DA

commit7 to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

dapat dilihat secara lebih jelas dengan echocardiogram (ECHO) yang

merupakan standar baku emas untuk diagnosis PDA. ECHO dapat

memperlihatkan besar nya lubang, mengetahui pirau nya, dan dapat

memperkirakan mean dari tekanan arteri pulmonal. Melalui ECHO juga

dapat membantu untuk menyingkirkan kelainan jantung bawaan lain apakah

tergantung dengan DA atau tidak (Ductal dependent) (Schneider & Moore

2006).

Gejala dan tanda yang timbul akibat komplikasi PDA tergantung dari

besarnya ukuran lubang, panjang lubang, kelenturan dari pembuluh darah,

dan status kardiovaskular pada pasien. Pasien dengan PDA dapat ditemukan

tanpa gejala (tidak tampak secara klinis tetapi dapat terdiagnosis secara tidak

sengaja dengan echocardiography yang dilakukan saat pemeriksaan lain),

kecil, sedang atau besar (Dice & Bhatia 2007).

4. PDA dan gangguan pertumbuhan

Gangguan nutrisi dan perkembangan pada pasien penyakit jantung bawaan

(PJB) merupakan masalah yang sering didapatkan. Pada beberapa

penelitian menyatakan malnutrisi pada pasien PJB adalah 27% (Varan et al.

1999) dan peneliti lain menyatakan malnutrisi mencapai angka 18% pada

PJB asianotik dan 8% pada PJB sianotik (Nasiruzzamarrt et al. 2011).

Selain itu, pada survey besar di Iran menunjukkan 27% pasien dengan PJB

berada di bawah tiga persentil untuk berat badan dan tinggi badan (Dalili et

al. 2011).

commit8 to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Gangguan nutrisi ini dikarenakan pada pasien PDA dapat terjadi hipoksia

jaringan perifer (dikarenakan darah terbagi ke paru), penurunan cardiac

output, hipertensi pulmonal, dan rentan terkena infeksi saluran napas

(Benitz 2012).

B. PERCEPATAN PERTUMBUHAN

1. Definisi

Percepatan pertumbuhan ialah percepatan dari pertumbuhan subjek, yang di

ukur dalam interval tertentu. Pertumbuhan berasal dari kata tumbuh yang

artinya adalah proses bertambahnya ukuran berbagai organ (fisik) yang

disebabkan karena adanya peningkatan ukuran dari masing-masing sel

organ terkait. Secara garis besar terdapat 4 kategori perubahan sebagai ciri

pertumbuhan yaitu: (Hendarto & Sjarif 2014)

a. Perubahan ukuran

Perubahan ini terlihat secara jelas pada pertumbuhan fisik yang dengan

bertambahnya umur anak terjadi pula penambahan berat badan, tinggi

badan, lingkaran kepala dan lain-lain. Organ tubuh seperti jantung, paru-

paru atau usus akan bertambah besar dengan peningkatan kebutuhan

tubuh.

b. Perubahan proporsi

Anak bukanlah dewasa kecil, tubuh anak memperlihatkan perbedaan

proporsi bila dibandingkan dengan tubuh orang dewasa. Proporsi tubuh

commit9 to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

seorang bayi baru lahir sangat berbeda dibandingkan tubuh anak ataupun

orang dewasa. Pada bayi baru lahir, kepala relative mempunyai proporsi

yang lebih besar dibanding dengan umur-umur lainnya. Titik pusat tubuh

bayi baru lahir kurang lebih setinggi umbilicus, sedangkan pada orang

dewasa titil pusat tubuh terdapat kurang lebih setinggi simphisis pubis.

c. Hilangnya ciri-ciri lama

Selama proses pertumbuhan terdapat hal-hal yang terjadi perlahan-lahan,

seperti menghilangnya kelenjar timus, lepasnya gigi susu dan

menghilangnya refleks-refleks primitif.

d. Timbulnya ciri-ciri baru

Timbulnya ciri-ciri baru ini adalah sebagai akibat pematangan fungsi-

fungsi organ. Perubahan fisik yang penting selama proses pertumbuhan

adalah munculnya gigi tetap yang menggantikan gigi susu yang telah

lepas dan munculnya tanda-tanda seks sekunder seperti tumbuhnya

rambut pubis dan aksila, tumbuhnya buah dada pada wanita dan lain-lain.

2. Pentingnya Percepatan Pertumbuhan

Kegagalan pertumbuhan dapat berlanjut menjadi kondisi malnutrisi.

Kegagalan pertumbuhan yang baik pada 1000 hari pertama akan

menimbulkan dampak yang sulit di pulihkan saat dewasa. Sejak lahir

sampai usia 2 tahun, bayi mengalami perkembangan otak yang pesat,

demikian pula dengan pertumbuhan linear (Cheung & Ashorn 2010).

commit10to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Batita perempuan mencapai 50% tinggi badan dewasa pada usia 18 bulan,

sedangkan laki-laki pada usia 2 tahun. Usia 0-2 tahun juga merupakan

masa kritis perkembangan adipositas. Komposisi tubuh berubah sesuai

usia. Perubahan perlemakan tubuh seiring usia dapat ditunjukkan dengan

metode radiografi, pengukuran tebal lipatan kulit, atau indeks massa tubuh.

Indeks massa tubuh (IMT) merupakan parameter turunan (surrogate)

perlemakan tubuh yang paling umum digunakan. Seorang anak mengalami

peningkatan IMT yang cepat selama tahun pertama kehidupannya. Setelah

9 sampai 12 bulan, IMT menurun dan mencapai titik terendah (nadir) pada

usia 5-6 tahun. Selanjutnya terjadi peningkatan IMT selama masa remaja.

Titik dimana perlemakan tubuh (direpresentasikan oleh IMT) kembali

meningkat setelah mencapai titik nadir disebut adiposity rebound

(Hendarto & Sjarif 2014).

Kekurangan atau kelebihan zat gizi pada periode usia 0-2 tahun umumnya

ireversibel dan akan berdampak pada kualitas hidup jangka pendek dan

jangka panjang. Stunting akan mempengaruhi perkembangan otak jangka

panjang yang selanjutnya berdampak pada kemampuan kognitif dan

prestasi pendidikan. Selain itu, pertumbuhan linear akan mempengaruhi

daya tahan tubuh serta kapasitas kerja (Walker et al. 2007; Grantham-

McGregor et al. 1997).

commit11to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Gambar 2. Penelitian Walker dkk. Skor DQ atau IQ anak-anak Jamaica

berusia 9-24 bulan yang stunted dan non-stunted dipantau sampai usia 17-
18 tahun menggunakan WISC-R (Wechsler Intelligence Scale for
Children revised) dan WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale)
(Walker et al. 2007)

Gambar 2 memperlihatkan bahwa defisit Developmental Quotient (DQ)

atau Intelligence Quotient (IQ) jangka panjang akibat stunting pada usia 9-

24 bulan, serta manfaat stimulasi program kunjungan rumah yang

memberikan stimulasi dini terhadap perbaikan DQ atau IQ, meskipun

pada usia 17-18 tahun IQ-nya masih tetap di bawah anak-anak yang

berperawakan normal (Walker et al. 2007).

Seorang batita berusia 1 tahun yang obes jika mengalami early adiposity

rebound (sebelum usia 5,5 tahun) akan tetap obes, sedangkan batita non-

obes dengan early adiposity rebound akan mengalami overweight

beberapa tahun setelah rebound. Adipositas dini akan mempengaruhi

program metabolisme lemak, karbohidrat serta protein yang berdampak

commit12to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

pada munculnya penyakit degeneratif di usia dewasa (Rolland-Cachera et

al. 2006; Whitaker et al. 1998).

Percepatan pertumbuhan mempunyai kelebihan dibandingkan alat

pengukuran pertumbuhan lain dalam hal deteksi dini gangguan

pertumbuhan. Percepatan pertumbuhan ini dapat mendeteksi paling cepat

dalam 1 minggu pengukuran pada anak usia kurang dari 60 hari untuk

deteksi percepatan berat badan. Dan dapat mendeteksi paling cepat dalam

2 bulan untuk mendeteksi percepatan panjang badan (WHO 2009).

3. Gagal Tumbuh (Failure to Thrive)

Failure to thrive (FTT) adalah adalah istilah yang digunakan untuk

menggambarkan pertumbuhan yang tidak memadai atau ketidakmampuan

untuk mempertahankan pertumbuhan, biasanya pada anak usia dini. FTT

adalah tanda gizi, dan bukan suatu diagnosis tersendiri dikarenakan

banyak hal baik biologis, psikososial, dan proses lingkungan dapat

menyebabkan gagal tumbuh. Pencarian sebab melalui anamnesis dan

pemeriksaan fisik dapat mengidentifikasi sebagian besar penyebab FTT,

sehingga menghindari evaluasi yang berlarut-larut atau mahal (Hendarto &

Sjarif 2014; De Onis 2008).

FTT bukanlah hal yang jarang ditemui di negara berkembang. FTT akan

berakibat tidak hanya pada perkembangan anak secara somatik namun

juga perkembangan psikososial dan maturitas dari sistem motorik, juga

performa kognitif, fungsi imunitas dan sistem pertahanan tubuh terhadap

commit13to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

infeksi. Dikarenakan banyak hal yang dapat terpengaruh terhadap keadaan

ini, koreksi dan deteksi dini sangatlah diperlukan (Nützenadel 2011).

Tabel 2. Kriteria Antropometri yang sering digunakan untuk diagnosis

FTT (Olsen et al. 2006)

Kriteria Antropometri yang sering digunakan untuk diagnosis FTT

Body mass index for age kurang dari persentil 5

Panjang badan menurut umur kurang dari persentil 5

Deselerasi berat badan melewati dua garis persentil

Berat badan menurut umur kurang dari persentil 5

Berat badan kurang dari 75% dari median berat badan menurut umur

Berat badan kurang dari 75% dari median berat badan menurut panjang

badan

Percepatan pertumbuhan (weight velocity) kurang dari persentil 5

Seperti yang telah dibahas pada pembahasan sebelumnya, penilaian

deteksi dini FTT sangat penting untuk tumbuh kembang dan masa depan

anak. Oleh karena itu, dirumuskan red flag symptoms yaitu tanda-tanda

bahaya yang harus diwaspadai jika ditemukan pada seorang anak yang

mungkin menyebabkan seorang anak mendapat FTT. Hal tersebut adalah:

(Cole & Lanham 2011)

Temuan kelainan kardiovaskuler atau tanda gagal jantung (bising

jantung, edema, peningkatan JVP)

Keterlambatan dalam perkembangan

Tampilan dismorfik

commit14to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Berat badan yang tidak naik dengan intake yang dianggap sudah

adkuat

Organomegali atau limfadenopati

Infeksi paru dan infeksi saluran kencing yang berulang

Diare, muntah dan dehidrasi yang berulang

Kemiskinan adalah faktor risiko terbesar tunggal untuk FTT di negara-

negara maju dan berkembang. Yang sangat penting untuk diingat,

mengabaikan anak atau kekerasan harus diperhatikan, karena anak-anak

dengan FTT empat kali lebih mungkin mendapati kekerasan daripada

anak-anak tanpa FTT.

Penyerapan kalori yang tidak memadai termasuk gangguan yang

menyebabkan sering muntah (misalnya, gangguan metabolisme, alergi

terhadap makanan) atau malabsorpsi. Pengeluaran kalori yang berlebihan

biasanya terjadi dalam suatu kondisi kronis, seperti penyakit jantung

bawaan, penyakit paru kronis, atau hipertiroidisme. Dalam hal ini, FTT

sering terjadi selama delapan minggu pertama kehidupan (de Onis et al.

2012).

4. Interpretasi Growth Velocity (percepatan pertumbuhan)

Berdasarkan sebuah penelitian yang melibatkan beberapa negara yang

melibatkan bayi dan anak dari 6 negara yang berbeda yang dianggap dapat

mencakup sampling seluruh anak di dunia, WHO merilis standar

kecepatan pertumbuhan berdasarkan berat badan, panjang badan, dan

lingkar kepala (Das et al. 2010).

commit15to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

WHO sebelumnya telah merilis rekomendasi mengenai berat badan dan

panjang badan pada anak, (growth chart) Tetapi setelah dilakukan

penelitian lebih lanjut, percepatan pertumbuhan dianggap lebih unggul

untuk deteksi dini gangguan pertumbuhan. Weight velocity pada hal ini

dikeluarkan untuk standard percepatan pertumbuhan pada bayi sejak baru

lahir hingga berusia 2 tahun (De Onis 2008; Das et al. 2010).

Pada rekomendasi dari kelompok ahli konsultasi itu memutuskan untuk

mengembangkan standar kecepatan untuk berikut variabel antropometri:

berat badan (pengukuran yang paling umum digunakan dan paling

responsif terhadap pengaruh jangka pendek), lingkar kepala (pengukuran

yang paling sering digunakan berikutnya dalam klinik), dan panjang badan

(berpotensi berguna karena stunting berasal dalam dua tahun pertama

kehidupan, dan awal deteksi perubahan kecepatan yang mungkin

bermanfaat untuk pencegahan) (Das et al. 2010).

Setelah konsultasi dengan beberapa ahli pakar yang ber potensi

menggunakan tools ini (misalnya anakahli endokrin, neonatologi, konselor

laktasi, manajer program kesehatan anak, danpeneliti), Standar kecepatan

WHO untuk berat badan dibagi menjadi: (Das et al. 2010)

a. Penambahan berat badan

i. penambahan 1 bulan dari lahir sampai 12 bulan

ii. penambahan 2 bulan hingga 6 bulan pada 24 bulan

iii. penambahan 1 dan 2 minggu pada 60 hari pertama kehidupan

b. Penambahan panjang badan

commit16to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

i. Penambahan 2 bulan hingga 6 bulan pada 24 bulan

c. Penambahan lingkar kepala

i. Penambahan 2 bulan dan 3 bulan pada 12 bulan pertama

ii. Penambahan 4 bulan dan 6 bulan pada 24 bulan pertama.

Waktu pengukuran harus dilakukan pada dua kali pertemuan. Waktu ideal

dilakukannya pengukuran ditunjukan oleh interval waktu yang didapatkan

pada macam tipe alat ukur ini. Pengukuran berat badan setiap 1 minggu

atau sekurang-kurangnya 2 minggu sampai usia 60 hari, selanjutnya dapat

tiap 1 bulan atau tiap dua bulan. Pengukuran panjang badan dan lingkar

kepala direkomendasikan sekurang-kurangnya dilakukan setiap 2 bulan.

Hal ini disebabkan berdasarkan penelitian yang dilakukan WHO

disebabkan perubahan 2 variabel ukur bersifat kronis dan tidak akan

secepat perubahan yang didapatkan pada perubahan berat badan (De Onis

2008).

Intepretasi hasil yaitu bila didapatkannya seorang anak pada persentil

kurang dari 25 menjadi sebuah pertanda awal terdapatnya kelainan pada

anak. Observasi penyebab yang dapat mengakibatkan kecepatan

pertumbuhan yang berkurang harus dilakukan secepatnya sehingga terjadi

gagal tumbuh. Sedangkan persentil dibawah 5 dapat menandakan bahwa

anak itu sudah dalam keadaan gagal tumbuh (De Onis 2008; Neill et al.

2012).

Sebaliknya bila seorang anak didapatkan pada diatas persentil 97 harus

tetap dicari penyebabnya, baik berat badan, panjang badan atau lingkar

commit17to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

kepala. Kelainan hormonal, anomali kongenital, dan infeksi disebut

sebagai penyebab tersering terjadinya percepatan pertumbuhan pada anak

dengan persentil diatas 97 (WHO 2009; Neill et al. 2012).

C. PERTUMBUHAN PADA PASIEN DENGAN PDA

1. Aliran darah pada PDA

Seperti pada pembahasan sebelumnya, DA adalah suatu pembuluh darah

yang menghubungkan aorta (pembuluh arteri besar yang mengangkut

darah ke seluruh tubuh) dengan arteri pulmonalis (arteri yang membawa

darah ke paru-paru), yang merupakan bagian dari peredaran darah yang

normal pada janin.

Duktus arteriosus memungkinkan darah untuk tidak melewati paru-paru.

Pada janin, fungsi ini penting karena janin tidak menghirup udara sehingga

darah janin tidak perlu beredar melewati paru-paru agar mengandung

banyak oksigen. Janin menerima oksigen dan zat makanan dari plasenta.

Tetapi pada saat lahir, ketika bayi mulai bernafas, duktus arteriosus akan

menutup karena darah harus mengalir ke paru-paru agar mengandung

banyak oksigen. Pada 95% bayi baru lahir, penutupan duktus terjadi dalam

waktu 48-72 jam (Dice & Bhatia 2007; Hermes-DeSantis & Clyman

2006).

Sistem sirkulasi di dalam tubuh terdiri dari sirkulasi sistemik, sirkulasi

pulmonal dan sirkulasi koroner. Sirkulasi sistemik yaitu sirkulasi dari

jantung kiri ke seluruh tubuh kembali ke jantung kanan. Sirkulasi

commit18to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

pulmonal adalah sirkulasi dari jantung kanan ke paru paru, sedangkan

sirkulasi koroner adalah sirkulasi dari jantung kiri yang memberi asupan

ke otot jantung sendiri.

Aliran darah di pembuluh darah dan di dalam rongga jantung mengikuti

saluran dan besar tekanan nya. Besar tekanan dalam jantung dipengaruhi

oleh ruang dan kontraksi jantung. Aliran darah dalam rongga jantung

patuh pada hukum fisika dinamika cairan. Hukum fisika inilah yang bisa

menjawab aliran darah dan yang mungkin terjadi ketika terdapat gangguan

seperti patent ductus arteriosus. Gambaran tekanan darah di dalam jantung

yang normal sebagai berikut: (Homoud 2008)

Gambar 3. Tekanan darah normal di dalam jantung. Angka kisaran

sebelum garis miring adalah tekanan sewaktu sistolik, sedangkan angka
kisaran setelah garis miring adalah tekanan sewaktu diastolik. (Homoud
2008)

commit19to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Darah dari aorta dengan tekanan sistolik 100-140 mmHg terdapat

perbedaan tekanan dengan darah di pulmonal yang tekanan sistoliknya

antara 15-30mmHg. Selain perbedaan tekanan pada waktu sistol, juga

didapatkan perbedaan tekanan ketika diastol, dimana tekanan aorta ketika

diaostol berkisar 60 80 mmHg dibandingkan dengan tekanan diastol di

pulmonal yaitu sekitar 6 -12 mmHg. Jika terdapat shunt atau hubungan

antara aorta dan pulmonal melalui DA yang tidak menutup, maka

berdasarkan ilmu hidrodinamik cairan akan mengalir dari tekanan tinggi

ke tekanan yang rendah. (Eckert & Michael 2006) Hal ini berlaku juga

untuk darah di dalam pembuluh darah aorta dan pulmonal dimana

perbedaan yang dinamik ini menyebabkan darah dari aorta mengalir ke

pulmonal sehingga distribusi darah menjadi abnormal. Aliran darah

pulmonal akan mendapat masukan darah yang lebih besar dari seharusnya,

sedangkan aliran sistemik akan mendapatakan masukan yang lebih sedikit.

Aliran darah yang abnormal ini terdistribusi dengan dinamis, dimana

distribusinya akan berbeda beda tergantung dengan tipe dari PDA.

Pembagian darah yang tertuang ke pulmonal akan tergantung dari besar

PDA, panjang PDA, tekanan sistemik, tekanan pulmonal, kontraktilitas

otot jantung dan elastisitas pembuluh darah. Perlu di ingat bahwa terdapat

perbedaan antara darah yang berasal dari ventrikel kiri dibandingkan

dengan darah dari ventrikel kanan. Darah dari ventrikel kiri lebih

teroksigenasi dengan baik, sedangkan darah dari ventrikel kanan lebih

commit20to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

banyak membawa karbondioksida. Dimana hal ini mempengaruhi

keasaman darah yang dapat mempengaruhi komponen lain di dalam darah.

(Schneider & Moore 2006) Berikut adalah gambaran aliran darah pada

jantung dengan PDA, beserta tipe dari PDA menurut Krichenko.

Gambar 4. Aliran darah di jantung pada PDA dan tipe PDA.

(Krichenko et al. 1989)

Pembagian darah yang abnormal ini akan berakibat hipoksia jaringan/

organ sistemik dan hipoperfusi jaringan yang secara langsung akan

mengganggu asupan sistemik sehingga dapat terjadi gangguan

gastrointestinal (Gastrointestinal tract, GIT), gangguan pertumbuhan

secara langsung (asupan nutrisi dan oksigenasi tidak ideal), gangguan paru

(infeksi paru berulang) dan gangguan hormonal. (Hermes-DeSantis &

Clyman 2006; Schneider & Moore 2006) Gangguan hormonal yang akhir

commit21to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

akhir ini terdapat kemungkinan berpengaruh pada pertumbuhan dan

berhubungan dengan hipoksia sistemik ini ialah Insulin-like growth factor

1(IGF-l). Insulin-like growth factor 1 adalah protein hormon pertumbuhan

yang mirip secara struktur dan fungsi seperti insulin. IGF-1 akan berikatan

dengan peptide dan terdapat di sirkulasi dengan ikatan yang spesifik

dengan protein. IGF-1 ini penting untuk memacu pertumbuhan jaringan.

Hormon pertumbuhan ini bekerja sebagai unsur kimia untuk komunikasi

antar sel dan sitokin yang pada akhirnya bersama sama bekerja untuk

pertumbuhan sel / jaringan. (Barton et al. 1996; Ren et al. 1999)

Hipoperfusi jaringan akan memacu kompensasi jantung, yang pada

akhirnya dapat terjadi hipertrofi ventrikel. Hipertrofi ventrikel ini

disebabkan karena kompensasi jantung untuk mecukupi aliran sistemik,

dimana kompensasi ini di atur oleh syaraf simpatik. Dikarenakan otot

jantung selalu bekerja keras untuk kompensasi sistemik, otot jantung akan

mengalami kelelahan dan akhirnya hipertrofi ventrikel ini dapat berlanjut

menjadi gagal jantung. Dengan adanya gagal jantung tersebut,

kontraktilitas akan terganggu sehingga kekuatan pompa jantung berkurang

dan menyebabkan hipoperfusi sistemik dan hiperperfusi pulmonal semakin

buruk. Hal ini mengakibatkan keluhan yang berkaitan dengan hipoperfusi

sistemik dan hiperperfusi pulmonal tersebut semakin bertambah parah

(Jacobsson et al. 2001).

Pada keadaan hiperperfusi pulmonal, terdapat kenaikan risiko infeksi paru.

Hal ini diakibatkan karena terdapat kumpulan darah yang lebih banyak

commit22to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

dari normal di paru sehingga meningkatkan risiko infeksi. Infeksi paru

yang berulang dapat mengganggu pertumbuhan dikarenakan kondisi sakit

pada anak secara tidak langsung akan mengurangi masukan gizinya.

Kondisi infeksi akan menyebabkan hilangnya nafsu makan sehingga

masukan nutrisi akan sedikit . Seperti yang disebutkan dalam beberapa

literatur, anoreksia ketika infeksi merupakan hal yang sering terjadi.

Tetapi mekanismenya masih belum diketahui secara pasti. Beberapa

penelitian mempertimbangkan adanya basis dari evolusi dimana suatu

organisme akan mendapatkan keuntungan dari anoreksia. Respons pertama

dari infeksi adalah adanya respons fase akut / acute phase response.

Respons ini di jalankan karena adanya produk dari mikroba dan dalam

penelitian tersebut didapatkan adanya produksi dari respons berupa sitokin

yang juga diketahui dapat menyebabkan anoreksia. Beberapa produk dari

mikroba dan sitokin mengurangi masukan nutrisi setelah dimasukkan

melalui darah. Hal ini mengindikasikan bahwa sitokin dan produk mikroba

ini yang menyebabkan anoreksia selama infeksi, sitokin yang dilepaskan

dapat mengurangi nafsu makan dengan mengaktifkan jaringan syaraf

perifer secara langsung maupun tidak langsung. Yang menurut peneliti

terdapat kemungkinan proses di syaraf pusat (Kanra et al. 2006). Selain

itu, pada anak sakit terjadi peningkatan metabolisme sehingga asupan yang

didapat akan lebih banyak digunakan untuk regenerasi dibandingkan untuk

pertumbuhan.

commit23to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Gangguan sirkulasi sistemik dapat secara langsung mengurangi asupan

oksigen dan nutrisi tubuh. Dimana pada aliran darah sistemik yang normal,

di dalam darah terdapat bermacam macam komponen. Komponen tersebut

berupa oksigen, nutrisi dan hormon yang dibutuhkan untuk metabolisme

dan pertumbuhan jaringan dan organ. Dimana nutrisi dalam darah

terutama dalam bentuk makronutrien karbohidrat, protein dan lemak akan

disimpan dalam tubuh dan digunakan melalui pertolongan oksigen untuk

pertumbuhan. Penyimpanan dan metabolisme inilah yang akan

menyebabkan pertumbuhan dan bertambah berat badan (Jéquier & Tappy

1999). Perubahan komposisi ini walaupun kecil, tetapi dapat

mempengaruhi pertumbuhan jaringan sehingga metabolisme di jaringan

yang kurang mendapatkan masukan yang cukup akan tidak maksimal.

Pada akhirnya pertumbuhan jaringan akan terganggu (Benitz 2012; Pass et

al. 2004).

2. PDA setelah ditutup

PDA dapat ditutup menggunakan dua cara yaitu melalui ligasi langsung

dan menggunakan trans kateter. Ligasi langsung kurang disukai

dikarenakan dinilai tindakan yang beresiko tinggi dan tidak nyaman.

Ligasi ini dilakukan oleh bedah ahli jantung melalui torakotomi.

Sedangkan penutupan melalui trans kateter ini mempunyai efek samping

yang minimal dan efektif, alat hanya dimasukkan melalui arteri dan vena

inguinalis. Penutupan PDA pada beberapa penelitian dilaporkan angka

keberhasilan sebanyak 0% komplikasi pada tahun kelima (Azhar et al.

commit24to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

2009), dinyatakan aman pada PDA besar (Bhalgat et al. 2012), dan dapat

dilakukan secara aman pada anak lebih dari 3,5 kg (Boehm et al. 2007).

Penutupan PDA dapat memperbaiki sirkulasi dengan segera (pada pasien

PDA murni), sehingga akan terjadi keseimbangan sirkulasi sistemik dan

pulmonal (sesuai fisiologi). Keseimbangan yang terjadi akan sama seperti

sirkulasi normal, dimana terdapat kadar yang tepat dari komponen darah

berupa oksigen, karbohidrat, protein, lemak, dan hormon. Komponen

makronutrien nantinya akan dipakai oleh tubuh untuk metabolisme dan

penyimpanan di otot dan lemak. Oksigenasi jaringan yang baik juga

berperan dalam metabolisme melalui siklus krebs, sehingga jaringan dan

tubuh dapat berfungsi dengan normal. Hormon pertumbuhan (IGF-1) yang

terdistribusi normal juga akan membantu jaringan untuk bertumbuh yang

optimal. Selain itu juga terdapat hormon lain yang akan membantu tubuh

dalam penyimpanan adiposa lemak dan penyimpanan protein di otot

secara lebih seimbang dan optimal. Hormon pertumbuhan akan berlaku

sebagai alat komunikasi antar protein dalam tubuh, yang nantinya akan

terdapat komunikasi antar protein tubuh yang mendorong pertumbuhan sel

dan jaringan (Jéquier & Tappy 1999).

Pada pasien setelah dilakukan penutupan PDA akan didapatkan sirkulasi

gastrointestinal yang normal. Dikarenakan normalnya sirkulasi

gastrointestinal, diharapkan keluhan tidak nyaman pada pencernaan

berkurang dan pasien mulai dapat makan lebih baik. Pada akhirnya,

commit25to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

masukan nutrisi yang lebih baik akan menjadikan pertumbuhan dan

penambahan berat badan yang optimal.

Selain itu, penutupan PDA akan memperbaiki sirkulasi pulmonal dan

sistemik secara keseluruhan. Perbaikan sirkulasi pulmonal dan sistemik

akan mengurangi beban jantung, sehingga fungsi jantung akan lebih baik.

Jika fungsi dan kerja jantung baik, diharapkan tidak terjadi gagal jantung.

Dengan fungsi jantung yang baik dan sirkulasi yang baik, maka distribusi

darah akan optimal (Azhar et al. 2009).

Perbaikan pada sirkulasi pulmonal diharapkan dapat mengurangi risiko

infeksi saluran pernafasan, sehingga pasien menjadi jarang didapatkan

infeksi saluran napas setelah di lakukan penutupan. Dalam kondisi anak

yang sehat, akan sedikit didapatkan gangguan dari respons inflamasi

berupa sitokin yang dapat menyebabkan anoreksia (Kanra et al. 2006).

Selain itu dikarenakan kondisi yang sehat, metabolisme yang dilakukan

tubuh tidak banyak yang diproses untuk keperluan regenerasi, tetapi lebih

banyak untuk produksi dan pembelahan. Oleh karena metabolisme yang

terjadi untuk keperluan pembelahan dan produksi, maka pertumbuhan

anak akan semakin optimal (Nasiruzzaman et al. 2011).

Dengan penutupan PDA akan didapatkan normalnya berbagai komponen

darah yang beredar di sirkulasi sistemik dan berkurangnya risiko infeksi.

Selain itu juga tidak didapatkan hipoperfusi jaringan dan hiperperfusi paru

yang dapat memperberat kerja jantung. Oleh karena itu dan didukung oleh

commit26to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

penjelasan sebelumnya diharapkan pertumbuhan dan peningkatan berat

badan pasien setelah penutupan PDA menjadi normal. Percepatan

pertumbuhan ini dapat diukur menggunakan standar WHO yang terbaru

yaitu standar percepatan pertumbuhan dari WHO (de Onis et al. 2012).

commit27to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

D. Kerangka Konsep

PDA

Sebelum ditutup Setelah ditutup

Penyakit imun
Pirau kiri ke kanan defisiensi Pirau (-)

Hipo perfusi Hiper perfusi Vaskularisasi Sirkulasi normal

sistemik paru di paru dan
sistemik
Sirkulasi Kompensasi Rentan Infeksi/
gangguan saluran napas Nutrisi jaringan
cukup
Tidak ada
Nutrisi Hipertrofi gangguan GIT
ventrikel Jarang terkena
IGF-
infeksi saluran
Gagal Nutrisi untuk napas
Jantung
Pertumbuhan
Gangguan
GIT Kelainan
kongenital
Down GIT
Syndrome

Percepatan pertumbuhan Percepatan

terganggu pertumbuhan baik

Keterangan Gambar:
= Variabel Bebas
= Variabel Tergantung
= Variabel Perancu
= Variabel Antara

Gambar 5. Kerangka Konsep

commit28to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Keterangan Kerangka Konsep

PDA akan menyebabkan pirau dari kiri ke kanan yang berakibat terjadinya

hipoperfusi sistemik dan hiperperfusi pulmonal. Hipoperfusi sistemik akan terjadi

kompensasi oleh jantung sehingga terjadi pembesaran ventrikel jantung.

Kompensasi ini dapat berlanjut menjadi gagal jantung. Yang akhirnya

memperberat hipoperfusi sistemik dan hiperperfusi pulmonal.

Hipoperfusi sistemik juga menyebabkan berkurangnya sirkulasi ke organ dan

jaringan sehingga menyebabkan hipoksia yang berakibat turunnya IGF-1 yang

pada akhirnya terjadi penurunan pertumbuhan jaringan dan berakibat gagal

tumbuh. Selain itu kelainan dari sirkulasi ini juga berakibat langsung sehingga

nutrisi ke jaringan berkurang yang akhirnya terjadi penurunan pertumbuhan

jaringan dan berakibat gagal tumbuh.

Hiperperfusi pulmonal akan menyebabkan peningkatan vaskularisasi paru

sehingga pasien rentan terhadap infeksi saluran napas. Infeksi saluran napas

tersebut akan berakibat kurangnya asupan dan meningkatnya metabolisme.

Karena kejadian infeksi saluran napas berulang, pada akhirnya akan berkurang

nutrisi untuk pertumbuhan yang berakibat gagal tumbuh.

E. Hipotesis

Hipotesis kerja pada penelitian ini yaitu terdapat perbedaan percepatan

pertumbuhan pada pasien PDA sebelum dan sesudah penutupan.

commit29to user