DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

UPT PUSKESMAN MONTA

Jl. Jurusan Parado, Ds Tangga, Kec. Monta, Kab. Bima (84172)

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 843.1/722/01.2.11/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini kami sebagai dokter pemerintah di Puskesmas Monta
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah pada saat menerima jabatan
menerangkan bahwa s:

Nama : M. FADLI MABRUR

Tempat/Tanggal Lahir : Sie, 31 Januari 2001
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT. 014 RW. 004 Desa Sie Kec. Monta Kab. Bima

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti atas permintaan sendiri maka kami
berkesimpulan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan :
1. Baik kesehatannya
2. Kurang baik kesehatannya tetapi besar harapan dapat diperbaiki
3. Tidak baik kesehatannya

Memenuhi syarat untuk mengikuti tes Bintara Polri.

Demikian surat keterangan kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangga-Monta, 18 Maret 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. Wahyuni
NIP. 19770814 200604 2 013

Keterangan :
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 172 cm
Gol. Darah : O
Tek. Darah : 120/80 mmHg
 HADRA SMK NEGERI 1 MONTA
SANTABE MENA ITA DOHO SIWE MONE
MADA DOHO MA NGOA ITA DOHO UNDANGAN
NA WAUR MANTAP SMK NEGERI 1 MONTA
MADA DOHO MA KA NOMOR SATUKU PARIWISATA
PARIWISATA NA WAUR WONO KONE ARA WANE
KONE DO WORO PARIWISATA NA WAURA WARA
NAWAURA MAJU SAKOLA BA PAK TARMIZI
WATI WARA TANI RANEONA KAUNA NGGE’E AO GUBERNUR
RAKAUBA NDAINA LOMBA KAREKU KANDEI
MADA DOHO RAUMA NE’E JUARA
TERIMA KASIH DI ITA DOHO KASO
SANTABETA REKAPU ANA SAKOLAH MA MAI KAREKU
SALAM HORMAT DI ITA DOHO MAI
PAGAWAI KU’I WANA MAMAI ARA WANE