SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

____________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap mahasiswa :_________________________________________________

2. Tempat/Tgl lahir :_________________________________________________
3. Alamat rumah :_________________________________________________
_________________________________________________
4. Nomor Induk Mahasiswa / Siswa
:_________________________________________________
4. Fakultas :_________________________________________________
5. Jurusan/Program Studi :_________________________________________________
6. Jenjang Program : S.1 /S.2/Penelitian Skripsi/SMK *)
7. Semester/Kelas :____________________ ____________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dari
instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain
selain beasiswa petrochina International Jabung Ltd. saya sanggup dikenakan sanksi dan siap
diproses menurut ketentuan hukum yang berlaku serta mengembalikan dana tersebut ke pihak
pemberi beasiswa.

Jambi,____________________

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

______________________________