SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/MISKIN

UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN HUKUM

SECARA CUMA-CUMA

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

(nama orang ) : ............................................................................................................
(nama jabatan) : ............................................................................................................
(nama kantor) : ............................................................................................................
(alamat kantor) : ............................................................................................................
............................................................................................................

menerangkan :

Nama orang/Kelompok* ...........………………………………......................................................

Tempat/Tanggal Lahir (orang/perwakilan kelompok)*.............………………………........................
Pendidikan Terakhir (orang/perwakilan kelompok)*...…….....………………………........................
Pekerjaan (orang/perwakilan kelompok)* ..……………….…......……………………........................
Agama (orang/perwakilan kelompok)*....…………………………......………………........................
Alamat tinggal/Domisili (orang/perwakilan kelompok)* …………….....……………........................

Bahwa yang bersangkutan menurut keterangannya adalah orang/kelompok tidak mampu/miskin.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pengurusan bantuan hukum menurut
Undang-undang Nomor 16 Tahun 2011 tentang Bantuan Hukum dan Peraturan Pemerintah
Nomor 42 tentang Tata Cara Pemberian Bantuan Hukum dan Penyaluran dana Bantuan Hukum.

(nama wilayah).............., (tanggal/bln/thn)..................

(pejabat yang berwenang)

stempel
.....................................................

Keterangan :
1. Pejabat berwenang yang menandatangani adalah
Kepala Desa/Lurah/pejabat setingkat, Kepolisian,
Kepala Rutan dan Dinas Sosial setempat;
2. (*) coret yang tidak perlu.