Anamnesis:

Wanita 23 tahun daang ke poliklinik penyakit dalam RSUD AL Ihsan dengan keluhan nyeri pada sendi-
sendi jari di kedua tangannya sejak 2 bulan yang lalu dan memberat sejak 6 hari SMRS. Keluhan disertai
sariawan pada mulut dan nyeri menelan sejak 6 hari SMRS. Sariawan dan nyeri menelan dirasakan
semakin memberat hingga pasien sulit makan. Pasien juga mengeuhkan bercak kemerhan pada telapak
tangan, lengan atas kanan, kiri dan punggung sejak 6 bulan SMRS.

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

TD: 120/80

N 80x/menit

RR: 22x/menit

Suhu: 36,8 oC

Kepala: konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Mulut: stomatitis (+)

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax: dalam batas normal

Abdomen: nyeri tekan (+)

Ekstremitas: ruam pada telapak tangan, punggung, lengan atas kanan dan kiri, bengkak pada sendi-sendi
jari tangan, hiperemis (+), nyeri tekan (+)

Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium:

Hb: 13 g/dL

L: 3200 /mm3

Ht: 40%

Trombosit: 170.000/mm3
Pertanyaan arahan:

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik apalagi yang anda tanyakan dan periksa pada pasien ini ?

Anamnesis tambahan:

- Pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya?

- Sudah pernah diobati?
- Sesak?
- Nyeri dada?
- Lemas badan?
- Demam?
- Riwayat keluarga
- Fotosensitif?
- BAK lancar?

Pemeriksaan fisik:

- Malar rash (+)

- Discoid rash (+)

2. Apa diagnosis dan diagnosis banding penderita ini ?

DD:

- SLE
- Rheumatoid arthritis
- Sjorgen syndrome

3. Pemeriksaan penunjang apa yang anda usulkan pada penderita ?

- LED
- Ureum
- Kreatinin
- Fungsi hati: SGOT SGPT
- Urinalisis: proteinuria, hematuria
- Serologi Ana/ Anti dsDNA

4. Bagaimana patofisiologi terjadinya keadaan penderita ini ?

Faktor lingkungan

Multiple genesis disregulasi imun

System neuroendokrin

Jenis kelamin dan hormonal

 Saat ini penyebab SLE belum diketahui, namun terdapat dugaan faktor genetic, infeksi dan
lingkungan yang mempengaruhi aktivasi imun kompleks yang tidak terkontrol. Kompleks antigen
antibody ini kemudian terdeposit di berbagai organ seperti ginjal, pembuluh darah, sendi dan kulit
sehingga menimbulkan reaksi inflamasi dan kerusakan organ lebih lanjut

5. Bagaimana penatalaksaan penderita ini ?

Farmakoterapi:

- Antimalarials: hydroxychloroquine
- Corticosteroid: methylprednisolone, prednisolone  short term use recommended
- Non-biological DMARDs: cyclophosphamide, methotrexate, azathioprine, mycophenolte,
cyclosporine
- NSAID: ibuprofen, naproxen, diclofenac
- Biological DMARDs: belimumab, rituximab, and/or IV globulin
6. Apa komplikasi dan bagaimana prognosis penderita ini?
Komplikasi: multiorgan failure
Prognosis:
- Quo ad vitam: dubia ad bonam
- Quo ad functionam: dubia ad bonam
- Quo ad sanationam: dubia ad bonam