FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KELUARGA

DISUSUN

TIM KEPERAWATAN KELUARGA

POLTEKKES KEMENKES MATRAM

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D.IV KEPERAWATAN MATARAM
2018
I. PENGKAJIAN

A. DATA UMUM
1. Nama KK (inisial) : ………………………
2. Umur : ………………………
3. Pendidikan : ………………………
4. Pekerjaan : ………………………
5. Alamat : ………………………
6. Komposisi Keluarga

NO NAMA UMUR JENIS HUB DGN KPL STATUS PEKERJ

(INISIAL) KELAMIN KLG PERKAWIN AAN
AN

7. Genogram

8. Tipe Keluarga :
9. Budaya :
10. Agama :
11. Status Sosial ekonomi Klg :
 12. Aktivitas Rekreasi atau Waktu Luang :

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

13. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :

14. Tugas Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi :

15. Riwayat kesehatan Keluarga Inti

a. Riwayat Penyakit Keturunan :

b. Riwayat kesehatan Masing-masing Anggota Keluarga :

16. Riwayat Keluarga Sebelumnya :

C. LINGKUNGAN
17. Karakteristik Rumah
- Denah Rumah :

- Status Rumah :

- Tipe Rumah :

- Luas Rumah/ :

Keadaan :

- Kebersihan& pencahayaan :

18. Karakteristik Tetangga dan Komunitas :

19..Mobilitas Geografis Keluarga :

20. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :

21. Sistem Pendukung Keluarga :

D. STRUKTUR KELUARGA
22. Pola Komunikasi Keluarga :

23. Struktur Kekuatan Kelurga :

24. Struktur Peran :

25. Nilai dan Norma Keluarga :

E. FUNGSI KELUARGA

26. Fungsi Afektif :

27. Fungsi Sosialisasi :

28. Fungsi Perawatan Kesehatan (Data Spesifik)

a. Kemampuan Mengenal Masalah Kesehatan :

b. Kemampuan Mengambil Keputusan Untuk Melakukan Tindakan :

c. Kemampuan Melakukan Pearawatan Terhadap Anggota Keluarga Yang Sakit :

 d. Kemampuan Menciptakan Lingkungan Yang Dapat Meningkatkan Kesehatan :

e. Kemampuan Keluaraga Memanfaatkan Fasilitas Kesehatan Yang Ada :

G. STRES DAN KOPING KELUARGA :

HARAPAN KELUARGA TERHADAP PERAWAT BERHUBUNGAN DENGAN

MASALAH YANG DIHADAPI

H. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOES)

ANGGOTA
KLG
KEPALA

LEHER

DADA
ABDOMEN

EXTRENITAS

DATA TAMBAHAN
 ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA DIAGNOSA KEP

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. RENCANA KEPERAWATAN

NO TANGGAL DX KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA

TUM TUK KEPERAWATAN

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF

NO TGL DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF TTD

V. EVALUASI SUMATIF

NO TGL DX KEP EVALUASI SUMATIF