Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari
segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang
tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
1. Pengkajian Keperawatan
1) Definisi
* Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap situasi
atau kondisi yang dialami pasien atau pasien untuk tujuan perumusan masalah atau diagnosa
keperawatan
· Tahap wawancara
· Observasi
· Pemeriksaan fisik
Identitas pasien
§ Nama anak :
§ Umur :
§ Suku/bangsa :
§ Status perkawinan :
§ Agama :
§ Pendidikan :
§ Alamat :
§ Diagnose medis :
§ Sumber biaya :
§ Nama ayah :
§ Pekerjaan ayah :
§ Nama ibu :
§ Pekerjaan ibu :
2. Validasi data
Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan
3. Organisasi data
Membuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang diperlukan untuk
mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah keperawatan lebih jelas.
3) Koleksi Data
· Sumber-sumber kekuatan
4) Jenis Data
a) Data Objektif
b) Data Subjektif
· Lengkap
· Relevan
d) Pengorganisasian Data
o Pola eliminasi
o Pola koping
2. Diagnosa Keperawatan
Definisi :
· keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah
kesehatan/proses hidup yang aktual maupun potensial (NANDA).
· Perawat menginterpretasi dan membuat keputusan tentang data yang telah dikumpulkan.
· Analisa data
· Identifikasi masalah
· Formulasi diagnosa
Hari/tgl/jam
Data keperawatan
Standar normal
Masalah
Senin/21-11-2011/pkl.08.00 Wita
DS = haus
DO =
– Tidak haus
1) Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang
berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan
sesudah diagnosa)
a) Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.
b) Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifikasi dan hasil
yang berbeda.
c) Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak
dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal
untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.
4) Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan
standar dalam saku atau ringkasan.
8) Hubungkan pada tiap – tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan
perubahan.
9) Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian, tindakan dan evaluasi.
Contoh Penulisan Diagnosa :“Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
mual dan muntah “
3. Perencanaan
Prinsip:
3. Melibatkan keluarga
4. Orientasi
7. Universal precaution
Langkah-langkah perencanaan:
1. Menetukan prioritas
a) Hirarki maslow:
1) kebutuhan fisiologis
2) keamanan/keselatan
4) aktualisasi diri
2) kebutuhan stimulasi(sek,aktivitas,eksplorasi)
3. Rencana tindakan
Desain spesifik intervensi untuk membantu pasien dlm mencapai out come.
Ø Tinggi,intervensi untuk :
4. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.
6. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi pasien sehingga efektif.
No
Hari/ Tanggal/Jam
DX.Kep
Tujuan / outcome
Intervensi
Rasional
Ttd
Senin/21-11-2011/pkl.08.00 Wita
Berhubungan dengan
Haluaran berlebih
Setelah dilakukan askep 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan cairan pasien terpenuhi dengan
outcome :
– TD 120/80 mmHg
Adi
5. Implementasi Keperawatan
Defenisi
* Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan
* Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan pasien untuk merubah efek dari
masalah dilakukan oleh :
a. Perawat
Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data.
Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan
backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan
kemampouan pergerakannya.
1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif)
setelah tindakan dilakukan.
5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada pasien dan
keluarganya
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak
berbau
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan
intervensi
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah
tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C
Nadi : 98 kali/menit
TD :140/90 mmHg
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat
yang tidak digunakan
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan.
10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.
11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi
kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah bakuntuklazim dapat digunakan
12.Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan pasien
untuk memperjelas maksud.
Contoh : Pasien nampak cemas (salah). Pasien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah
kanannya dan ia mengatakan “ingin bertemu’.suaminya dulu sebelum mati’
13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format
1.Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk pasien. Hal
ini penting untuk :
Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan obat kembali
Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah
dilakukan terhadap pasien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat
Melihat hubungan respon-respon pasien dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan
(evaluasi klinis)
2. Menjadi dasor penentuan tugas
Sistem klasifikasi pasien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada,
untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam
setiap shift jaga.
Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.
Ø Catatan Keperawatan :
§ Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelas
Ø Catatan meliputi :
§ Pengkajian
§ Intervensi aktivitas
§ Evaluasi respon
No
Hari / tgl/Jam
No. Dx
Tindakan keperawatan
Evaluasi formatif
Ttd
– Suhu37o C
Adi
5. EVALUASI
Pengertian
Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk tujuan
pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai
Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan
norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat
Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Contoh : dalam
waktu 1 mg BB naik ½ kg
Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru atau dx tidak tercapai
Ubah dx keperawatan / masalah kolaboratif yang tidak tepat, kemudian ganti dengan yang baru
Macam Evaluasi
1. Evaluasi formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah
dilakukan tindakan keperawatan
Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa
pusing
No
Hari/tgl/jam
No. Dx
Evaluasi Sumatif
Ttd
Rabu/23-11-2011/08.00 wita
DS = haus
– Suhu 38o C
– TD 120/80mmHg
Adi