FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

STIKES PEMKAB JOMBANG

Nama Mahasiswa : CHINTIA AYU MUSTIKA DEVI

NIM : 171303003
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :
Kasus Keluarga :

1. PENGKAJIAN
1.1. Pengumpulan data subyektif
1.1.1. Data Umum
a. Identitas Keluarga
Suku
No Nama JK Usia Agama Pendidikan Pekerjaan Ket
bangsa
1. Andi Nur Irawan L 28 Islam Arsitektur Jawa
Pergurua
n Tinggi
2. Riski Ayu Mutiara P 24 Islam SMU Ibu Rumah Jawa
Dewi Tangga
3. Elfreda Kiel L 18 Islam Jawa
Attafariz Irawan bula - Tidak
n bekerja

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram
(a). Gambar

(b) keterangan
 : Laki-laki
‌ O : Perempuan
… : Tinggal dalam satu rumah
: Garis keturunan
― : Garis perkawinan
† : Status meninggal dunia
● : Obyek kasus (Perempuan)
■ : Obyek kasus (Laki-laki)
(c) Jenis Tipe Keluarga :
keluarga inti keluarga berantai keluarga berkomposisi
keluarga besar keluarga janda/duda keluarga kabitas

c. Pengambilan Keputusan
Bapak Ibu Kerjasama ibu dan bapak lainnya
d. Hubungan Dalam Keluarga
1) dinamika keluarga : Pengendali keluarga adalah bapak "A" sebagai kepala
keluarga , keputusan diambil seharusnya oleh kepala keluarga. Akan tetapi terkadang
pengambilan keputusan diambil alih oleh ibu "R" jika bapak "A" sedang bekerja jauh.

2) pola interaksi/komunikasi keluarga : Pada komunikasi dilakukan secara terbuka, bahasa yang
dipakai setiap hari adalah bahasa jawa dan untuk mengajak anaknya bicara ibu "R" mengajari
dengan bahasa Indonesia . Frekuensi komunikasi keluarga cukup baik meskipun Ayahnya jarang
dirumah karena bekerja. Komunikasi dilakukan melalui telfon dan videocall.

3) nilai dan norma dalam keluarga : Nilai dan norma keluarga yang berlaku disesuaikan dengan
agama yang dianut yaitu agama islam, dan norma yang berlaku dilingkungannya . Norma
keluarga yang berkaitan dengan kesehatan yaitu bila ada yang sakit segera dipriksakan ke dokter
atau puskesmas terdekat dan anak nya dibawa posyandu setiap bulan untuk melihat
perkembangan sang anak.
e. Keadaan Sosial Spiritual Dan Ekonomi
1) keadaan social spiritual yang mendukung pelayanan kesehatan:
Keadaan sosial keluarga mendukung ketika dalam pelayanan kesehatan karena mampu untuk
kepelayanan kesehatan.
2) keadaan social spiritual yang menghambat pelayanan kesehatan:
Selama ini keluarga tidak mendapat hambatan dalam pelayanan kesehatan karena keluarga
percaya kepada pemberi layanan kesehatan .

3) keadaan ekonomi
a). jumlah anggota keluarga yang bekerja :
b). penghasilan per bulan: < UMR > UMR
c). pengeluaran per bulan : < Pendapatan Perbulan > Pendapatan Perbulan
d). upaya / usaha lain: tidak ada ada, tapi tidak cukup ada dan cukup
 4) aktivitas rekreasi keluarga :

f. Kebiasaan Sehari – Hari

kebiasaan Tn. Ny. Tiara An.
nama
Andi Elfreda
Pola nutrisi Tn. Ny. Tiara An.
Andi makan 3- Elfreda
makan 4x sehari makan
3x dengan 1-2x
sehari porsi sehari ,
dengan sedang namun
porsi susah
sedang sekali
untuk
makan
Namun
nimum
susu 5-
7x
sehari
dengan
dot
ukuran
kecil
atau
sedang
Pola eliminasi

Pola istirahat tidur Tn. Ny. Tiara An.

Andi tidur di Elfreda
tidur siang hari Tidur
setiap dan siang
malam malam hari
saja 4-6 hari 6- dan
jam 8jam malam
hari 8-
10 jam.
Penggunaan waktu Pada Menunggu
senggang
saat suami
pulang pulang
kerumah kerumah
karena karena
jarang bekerja
ada jauh
dirumah

g. Keadaan Lingkungan
1) denah rumah
 a. Teras
b. Parkir mobil
c. Ruang tamu
d. Kamar Tidur Anak
e. Kamar tidur ibu dan Ayah
f. Ruang keluarga
g. Dapur
h. Kamar mandi
i. Tempat cuci baju

2) karakteristik rumah
a). kepemilikan : kontrak milik sendiri
b). luas rumah :
c). bentuk bangunan : tidak permanen semi permanen permanen
d). dinding : bambu papan batu bata
e). atap : seng genting asbes
f). lantai : tanah plester keramik
g). jumlah jendela/ventilasi : tidak ada ada, setiap ruangan min. 1
h). cahaya : lampu minyak lampu listrik
i). sumber air bersih : PDAM/sumur pribadi sumur umum lainnya
j). jenis jamban : WC angsa/WC duduk jamban
sungai
k). jarak jamban dengan sumber air bersih: ≤10 m > 10 m
l). pembuangan air limbah : sungai got resapan
m). Pengolahan sampah : TPS dibakar ditimbun
Di sungai
n). keadaan kandang ternak : terpisah dengan rumah seatap dengan rumah
o). Jarak kandang dengan sumber air bersih : < 10 m > 10 m
p). pemanfaatan pekarangan rumah: ada, penghijauan tidak ada, penghijauan
Bu
h. Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan
1) bila sakit berobat ke :
dukun petugas kesehatan
2) jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan :
 < 2 km > 2 km
3) Apakah yang menghambat anda untuk tidak berobat ke pelayanan kesehatan ?
Mahal tidak ada kendaraan pelayanan kurang memuaskan
Takut n lain-lain

i. keadaan kesehatan keluarga

Nama anggota Riwayat penyakit
No
keluarga Memular Menahun menurun lainnya
1. Tn. Andi Nur Tidak ada Tidak ada Alergi seafood
Irawan
2. Ny. Riski Ayu Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Mutiara Dewi
3. An. Elfreda Tidak ada Tidak ada Tidak ada
kiel

1.1.2. Data khusus

a. Apakah dalam keluarga Anda ada ibu hamil? (bila ya, lanjutkan pengkajian data khusus ibu hamil)
ya tidak

b. Apakah dalam keluarga Anda ada ibu setelah melahirkan (ibu setelah bersalin sampai dengan 40
hari) dan bayi baru lahir? (bila ya, lanjutkan pengkajian data khusus ibu nifas)
ya tidak

c. Apakah dalam keluarga Anda ada ibu / bapak yang menggunakan alat kontrasepsi? (bila ya,
lanjutkan pengkajian data khusus KB)
ya tidak

d. Apakah dalam keluarga Anda ada bayi, balita atau apras? (bila ya, lanjutkan pengkajian data
khusus anak)
ya tidak

e. Apakah dalam keluarga Anda ada WUS, PUS, atau wanita klimakterium? (bila ya, lanjutkan
pengkajian data khusus KESPRO)
ya tidak

f. Ibu hamil
1) Apakah kehamilan ini direncanakan?
ya tidak
2) Bila ada, kehamilan yang keberapa?
1 2-4 ≥5
3) Apakah ibu sudah mempunyai buku KIA ?
sudah belum
4) Berapa umur kehamilan ibu saat ini?
0-3 bulan 4-6 bulan 7-9 bulan
5) Apakah selama kehamilan ibu merasakan perubahan pada pola makan?
tetap menurun meningkat
6) Apakah ada pantangan makanan saat hamil?
ada tidak
 Sebutkan..........................................................................................................

7) Apakah selama kehamilan ibu sudah pernah memeriksakan diri?

ya tidak
8) Bila iya, dimana ibu diperiksakan?
tenaga kesehatan (bidan/dokter) dukun
9) Berapa kali ibu memeriksakan diri selama hamil ?
Trimester I (0-3 bulan) tidak pernah
≥ 1 kali
Trimester II (4-6 bulan) tidak pernah
≥ 1 kali
Trimester III (7-9 bulan) < 2 kali
≥ 2 kali
10) Apakah ibu pernah mengkonsumsi tablet FE/ tambah darah selama hamil?
teratur kadang-kadang tidak pernah
11) Apakah ibu pernah imunisasi TT?
pernah tidak pernah
12) Apakah ibu pernah diperiksa untuk mengetahui Penyakit Menular Seksual?
pernah tidak pernah
13) Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan selama hamil?
pernah tidak pernah
14) Apakah ibu pernah mengikuti kelas ibu hamil?
pernah tidak pernah
15) Bagaimana keadaan kehamilan ibu ? Isi sesuai pedoman SPR yang dilampirkan (Lampirkan
Scor Pudji Rochyati)

Kehamilan resiko rendah Kehamilan resiko tinggi

Kehamilan resiko sangat tinggi
16) Apakah ibu mengetahui tanda bahaya kehamilan?
tahu tidak
17) Dimanakah rencana ibu untuk melahirkan?
BPS/Polindes RS Dukun Puskesmas
18) Apakah rumah ibu sudah ditempeli sticker P4K (lihat di pintu rumah ibu)
sudah belum

g. Ibu Nifas
1) Penolong persalinan yang terakhir ?
 Dokter  Bidan  Dukun
2) Dimana penolong persalinan yang terakhir ?
 Polindes / BPS  Di rumah  PKM  Rumah Sakit
3) Ibu melahirkan anak ke berapa ?
1 2-4 >4
4) Usia ibu saat melahirkan….
 < 20 tahun  20 – 35 tahun  > 35 tahun
5) Usia kehamilan pada saat melahirkan….
 28 – 37 minggu  > 37 – 41 minggu  > 41 – 42 minggu
6) Bagaimana letak bayi saat persalinan ?
 Kepala  Bokong  Lintang
7) Jenis pertolongan persalinan……..
 Spontan  Tindakan (vacum ekstraksi ) Operasi (SC)
8) Keadaan ibu saat persalinan…..
 Sehat  Perdarahan  Demam  Kejang
9) Kondisi bayi saat dilahirkan…….
 Segera menangis  Menangis setelah ada rangsangan  Meninggal
10) Berat badan bayi saat dilahirkan……
 < 1000 gr  1000 – 1500 gr  > 1500 – 2500 gr
 > 2500 – 4000 gr  > 4000 gr
11) Apakah bayi Anda langsung disusui setelah dilahirkan (IMD) ?
 Ya  Tidak
12) Bagaimana keadaan tali pusat bayi Anda ?
 Normal (kering)  Infeksi (berbau, berdarah, bernanah, kemerahan)
13) Apa yang ibu gunakan untuk merawat tali pusat ?
 Kasa kering  Kasa Alkohol  Kasa Betadin  Ramu - ramuan
14) Sudahkah Anda memeriksakan bayi ke tenaga kesehatan…….
 Sudah  Belum
15) Bagaimana keadaan bayi anda sekarang…….
 Sehat  Sakit
16) Ibu sekarang nifas hari ke berapa ?
< hari ke-3 > hari ke 3 – 1 minggu
> 1 minggu – 2 minggu >2 – 4 minggu
17) Apakah setelah melahirkan ibu sudah memeriksakan diri ke tenaga kesehatan ?
ya tidak
18) Apakah ibu pernah mendapat nasihat/penyuluhan tentang kebutuhan ibu nifas ?
ya tidak
19) Bila ya, penyuluhan atau nasihat/penyuluhan tentang apa ?
nutrisi personal hygiene senam hamil
ASI ekslusif KB cara menyusui
tanda bahaya ibu nifas lainnya, sebutkan……
20) Apakah ibu tarak atau pantangan terhadap makanan tertentu saat nifas?
ya tidak
21) Bila ya, pantangan pada jenis makanan apa?sebutkan…………………………
Alasannya…………..
22) Apakah ada perubahan pola makan saat hamil dengan masa nifas?
Tetap menurun meningkat
23) Apakah ibu menyusui bayinya?
ya tidak
24) Bila tidak alasannya…………………………………………………….
25) Bila ya, apakah ibu menyusukan ASI saja ?
ya tidak
26) Bila tidak, menggunakan PASI apa? Sebutkan………………………………..
27) Apakah ibu tahu tanda bayi cukup ASI ?
ya tidak
28) Apakah ibu pernah melakukan perawatan payudara ?
tidak pernah sering (tiap hari) jarang
 29) Sejak kapan ibu putus menyusui bayinya?
< 6 bulan > 6 bulan Alasannya?...............
30) Apakah ibu mempunyai luka jahitan jalan lahir ?
ya tidak
31) Bila ya, apakah ibu tahu cara perawatan luka jalan lahir secara mandiri?
ya tidak
32) Apakah ibu mengetahui cara melakukan senam nifas ?
ya tidak
33) Bila ya, apakah ibu melakukan senam nifas?
ya tidak
34) Apakah ibu mengetahui tanda bahaya ibu nifas?
ya tidak
35) Apakah ibu mengalami masalah ibu nifas?
ya tidak
36) Bila ya? Sebutkan?........................................
37) Apakah ibu sudah memeriksakannya ke tenaga kesehatan?
ya tidak
38) Bila tidak, alasannya?...............................................
39) Apakah ibu sudah merencanakan alat kontrasepsi setelah nifas?
ya tidak

h. KB
1) Apakah ibu mengikuti KB?
 Ya  Tidak
2) Bila tidak mengikuti KB apa alasannya?
 Belum punya anak  Ingin tambah anak
 Tidak diijinkan suami  Gagal KB

 Umurkan anak > 3 tahun  Lain-lain

3) Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan?
 Pil  Suntik  Susuk/Implant
 Spiral/IUD  Steril/MOW  KB alami
4) Apakah anda melakukan kunjungan ulang (kontrol) secara teratur?
 Ya  Tidak
5) Apakah ibu tahu efek samping KB yang digunakan?
 Tahu  Tidak tahu
6) Apakah ibu mengalami masalah selama penggunaan KB?
 Ya  Tidak
7) Apakah suami ikut KB?
 Ya  Tidak
8) Bila ya jenis alat kontrasepsi apa yang digunakan?
 Kondom  Steril/MOP  Senggama terputus (KB alami)
9) Keluhan selama memakai alat kontrasepsi?
Keluhan ibu :………kadang perut terasa kram jika terlalu lelah ……………
Keluhan suami :............tidak ada....................

i. Anak
Petunjuk :

 Bayi (Diisi jika dalam keluarga Anda terdapat anak dengan usia 0-11 bulan)
 Balita (Diisi jika dalam keluarga Anda terdapat anak dengan usia12-59 bulan/ 1-5 tahun
kurang 1 bulan)
 Anak Usia Pra Sekolah (Diisi jika dalam keluarga Anda terdapat anak dengan usia 60-72
bulan/ 5-6 tahun)

Bayi.

1) Berapakah usia bayi Anda? .................(isi dalam bulan)

2) Kapan Anda memberikan makanan pendamping pada bayi?
Sebelum 6 bulan Setelah 6 bulan
3) Apakah bayi Anda memiliki buku KIA/KMS sendiri?
Ya tidak
4) Apakah Anda rutin memeriksakan bayi Anda ke POSYANDU?
Iya,setiap bulan Kadang-kadang Tidak pernah
5) Bagaimana keadaan berat badan bayi Anda 3 bulan terakhir?
Bulan pertama Diatas garis hijau
Pada garis hijau
Di bawah garis hijau
Pada garis kuning
Pada garis merah
Dibawah garis merah
Bulan Kedua Diatas garis hijau
Pada garis hijau
Di bawah garis hijau
Pada garis kuning
Pada garis merah
Dibawah garis merah
Bulan Ketiga Diatas garis hijau
Pada garis hijau
Di bawah garis hijau
Pada garis kuning
Pada garis merah
Dibawah garis merah
6) Bagaimana jika bayi Anda sakit?
dibawa ke POSYANDU/PUSKESMAS/RS/Dokter/Bidan/Perawat
dibawa ke dukun
dirawat sendiri
7) Apakah Anda mengetahui jadwal imunisasi bayi Anda?
Ya tidak
8) Apakah Anda mengetahui manfaat dari tiap jenis imunisasi bayi Anda?
Ya hanya beberapa tidak tahu
9) Bagaimana pemberian imunisasi bayi Anda?
lengkap, sesuai usia bayi
tidak lengkap
tidak pernah sama sekali
10) apa saja imunisasi yang sudah diberikan sampai saat ini?
BCG
Hb combo
DPT 1 DPT 2 DPT 3 DPT 4
POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4
 CAMPAK
11) Sampai umur berapa bayi Anda mendapat ASI tanpa susu tambahan (ASI ekslusif) ?
< 6 bulan 6 bulan
12) Apakah Anda pernah membawa bayi Anda ke tempat pelayanan kesehatan untuk mendapatkan
pelayanan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) ?
Ya tidak pernah
13) Apakah Anda rutin membawa bayi Anda ke tempat pelayanan kesehatan untuk mendapatkan Vitamin
A setiap bulan Februari dan Agustus?
ya kadang-kadang tidak pernah

Balita

1) Berapakah usia balita Anda? .......18 bulan..........(isi dalam bulan)

2) Apakah balita Anda memiliki buku KIA/KMS sendiri?
Ya tidak
3) Apakah Anda rutin memeriksakan balita Anda ke POSYANDU?
Iya,setiap bulan
Kadang-kadang
Tidak pernah
4) Bagaimana keadaan berat badan balita Anda 3 bulan terakhir?
Bulan pertama Diatas garis hijau
Pada garis hijau
Di bawah garis hijau
Pada garis kuning
Pada garis merah
Dibawah garis merah
Bulan Kedua Diatas garis hijau
Pada garis hijau
Di bawah garis hijau
Pada garis kuning
Pada garis merah
Dibawah garis merah
Bulan Ketiga Diatas garis hijau
Pada garis hijau
Di bawah garis hijau
Pada garis kuning
Pada garis merah
Dibawah garis merah
5) Bagaimana jika balita Anda sakit?
dibawa ke POSYANDU/PUSKESMAS/RS/Dokter/Bidan/Perawat
dibawa ke dukun
dirawat sendiri
6) Apakah Anda pernah membawa balita Anda ke tempat pelayanan kesehatan untuk mendapatkan
pelayanan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) ?
Ya tidak pernah
7) Apakah balita anda mempunyai gigi yang bolong ?
Ya tidak
8) Apakah Anda rutin membawa balita Anda ke tempat pelayanan kesehatan untuk mendapatkan Vitamin
A setiap bulan Februari dan Agustus?
ya kadang-kadang tidak pernah
APRAS
 1) Berapa usia anak Anda?................................. (isi dalam bulan)

2) Bagaimana jika anak Anda sakit?

dibawa ke POSYANDU/PUSKESMAS/RS/Dokter/Bidan/Perawat
dibawa ke dukun
dirawat sendiri
3) Apakah Anda pernah membawa anak Anda ke tempat pelayanan kesehatan untuk mendapatkan
pelayanan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) ?
Ya tidak pernah

4) Apakah anak Anda memiliki kebiasaan merokok?

Ya tidak pernah

5) Apakah anak Anda sudah mengikuti PAUD ?

sudah belum

j. Kesehatan reproduksi (PUS, WUS, LANSIA)

Petunjuk :

 Remaja (Diisi jika dalam keluarga anda terdapat anak usia 17-19 tahun)
 Lansia (Diisi jika dalam keluarga anda terdapat ibu usia >46 tahun )

REMAJA
1) Berapa usia anda saat ini ?
 12-16  17-19
2) Apakah anda sudah menstruasi ?
 sudah  belum
3) Apakah anda mengetahui tanda-tanda seks sekunder ?
 tahu  tidak
4) Apakah anda mengetahui masalah-masalah tentang haid ?
 tahu tidak
5) Kepada siapa Anda berkomunikasi tentang kesehatan reproduksi?
 orang tua  teman  petugas kesehatan
6) Apakah anda mengalami masalah-masalah haid ?
 iya  tidak
7) Apakah anda mengetahui tentang PMS ?
 tidak  tahu
8) Apakah anda pernah keputihan yang abnormal (gatal, berbau, dll) ?
 pernah  tidak
9) Apakah anda memiliki kebiasaan merokok ?
 pernah  tidak kadang-kadang
10) Apakah anda mengetahui bahaya merokok ?
 tidak  tahu
11) Apakah anda mengetahui tentang NAPZA ?
 tahu  tidak
12) Apakah anda mengetahui tentang maca-macam NAPZA ?
 tahu tidak
13) Apakah anda pernah secara langsung melihat NAPZA ?
 tidak  tahu

IBU KLIMAKTERIUM
 1) Berapa jumlah ibu klimakterium yang ada di dalam rumah?
1  2 3 4
2) Kegiatan yang biasa dilakukan ibu klimakterium di rumah ?
 melakukan pekerjaan rumah (masak, membersihkan rumah, mengasuh cucu)
tidak melakukan apa-apa (Menonton TV,Membaca Koran )
melakukan pekerjaan yang produktif ( berkebun, beternak)
3) Apakah ibu klimakterium sudah pernah melakukan pap smear?
 Pernah  Tidak pernah
4) Apakah ibu klimakterium pernah mendapat penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan?
 Pernah  Tidak pernah
5) Apakah di Desa ini sudah ada posyandu lansia?
 Ada  Tidak ada
6) Bila ada, apakah anda selalu mengikuti kegiatan posyandu lansia?
 Selalu  Kadang-kadang  Tidak pernah
7) Penyuluhan apa saja yang pernah didapatkan ibu?
 tidak pernah  pap smear

 kanker payudara  kanker leher rahim

8) Penanganan ibu klimakterium bila sakit ?
 Di rumah
 Pelayanan Kesehatan / sebutkan ………………………………………
 Lain-lain
9) Pemenuhan kebutuhan ibu klimakterium sehari-hari ?
 dibantu  tidak dibantu

1.2. Pengumpulan data obyektif

Pemeriksaan Ny "R" An. "E" Tn. "A"
Nama
TD (mmHg) 100/80 - Tidak
dilakukan
pengkajia
n karena
sedang
bekerja
diluar kota
BB (Kg) 60 kg 10.6 kg
TB (cm) 156 cm 70 cm
Nadi (x/menit) 87 110
Kepala Normal, Rambut
rambut bersih tidak
bersih, ada
tidak ada benjolan
benjolan abnormal
abnormal
Mata Normal , Normal,
Konjungtiva konjungtiva
pucat merah
muda
 Hidung Tidak ada Tidak ada
polip, tidak polip. Dan
ada tidak ad
pernafasan pernafasan
cuping cuping
hidung hidung
Mulut Tidak ada bersih
stomatitis,
bersih
Telinga Sedikit ada Sedikit ada
serumen serumen
Leher Tidak ada Tidak ada
pembesaran pembesaran
kelenjar kelenjar
tiroid dan tiroid dan
vena vena
jugularis jugularis
Dada Tidak ada Tidak ada
retraksi retraksi
dinding dinding
dada dada
Payudara Tidak ada Normal
benjolan
abnormal
Perut - -
Genetalia Tidak ada Normal
condilomata
, dan tidak
ada IMS
Anus Tidak ada Tidak ad
hemoroid hemoroid
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Integumen Normal,
lembab

2. ANALISIS DATA
Data Analisa Data / Kesimpulan
Data Subyektif : Kesimpulan :

Data Obyektif :
3. PRIORITAS MASALAH
Masalah kebidanan :
No Kriteria Nilai Bobot Skor Pembenaran
1 Sifat masalah
Skala
Ancaman
Ancaman kesehatan : 2
1 2 kesehatan
Tidak / kurang sehat : 3
Krisis : 1
Peran menjadi
1 orang tua
2 Kemungkinan masalah dapat
diubah Masalah sebagian
Skala sedikit dapat di ubah
Dengan mudah : 2 2 1 karena tidak makan
Hanya sebagian : 1 makanan laut
Tidak dapat : 0
3 Potensi masalah untuk diubah Potensi alergi dapat
Skala dicegah cukup bisa bila
Tinggi : 3 1 tidak diberikan
Cukup : 2 2 makanan laut atau
Rendah : 1 seafood

4 Menonjolnya masalah Keluarga menyadari

Skala bahwa alergi bisa
Masalah berat harus ditangani: 2 1 0 menurun pada anaknya
Masalah yang tidak perlu segera ,tapi masalah alergi
ditangani: 1 tersebut belum muncul
Masalha tidak dirasakan: 0 dan belum dirasakan
Jumlah 2.26
 4. PERENCANAAN

Diagnose Tujuan jangka Tujuan jangka

No Kriteria hasil Intervensi kriteria hasil intervensi
kebidanan pendek panjang

Tn "A" Tidak makan

1. dengan alergi makanan laut
makanan laut
(seafood)

5. PELAKSANAAN

Diagnose Tujuan jangka Tujuan jangka

No Tanggal Implementasi Tanggal Implementasi
kebidanan pendek panjang
6. EVALUASI

Diagnose Tujuan jangka Tujuan jangka

No Tanggal evaluasi Tanggal evaluasi
kebidanan pendek panjang

S S

O O

A A

P P