REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA SUBSIDI/BANTUAN UN

SMP/MTs,SMPLB,SMA/MA,SMALB,dan SMK, PAKET C, DAN PAKET C KEJURUAN

TAHUN PELAJARAN 2014/2015
PENGELUARAN DI TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN

Kegiatan di Sekolah/Madrasah
Pajak
No Kegiatan Alokasi Dana
Psl 21 Psl 22 Psl 23
1 2 3 4 5 6 7
A Pengisian Data calon peserta UN
SMP,MTs,SMPLB,SMA,MA,SMLB,SMK dan Paket B,C
ke Pelaksana UN Tingkat Kabupaten/Kota

1 Bahan = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….

2 Lain-lain = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….
Jumlah = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….

B
Pengambilan Bahan UN dari tempat penyimpanan
yang ditetapkan oleh Pelaksana UN Tingkat
Kabupaten/Kota
1 Perjalanan Dinas = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….
2 Lain-lain = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….
Jumlah = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….

C Pengiriman LJUN ke Kabupaten/Kota

1 Perjalanan Dinas = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….
2 Lain-lain = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….
Jumlah = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….

D Pengawas Ruang Ujian

1 Perjalanan Dinas = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….
2 Bahan = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….
3 Lain-lain = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….
Jumlah = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….

E Penerbitan Ijazah
1 Perjalanan Dinas = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….
2 Bahan = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….
3 Lain-lain = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….
Jumlah = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….

F Penyusunan dan Pengiriman Laporan

1 Perjalanan Dinas = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….
2 Bahan = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….
3 Lain-lain = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….
 Jumlah = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….

Total A+B+C+D+E+F = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….

Rekapitulasi Total Penggunaan Dana Pelaksanaan UN = Rp ………. Rp ………. Rp ………. Rp ……….

Tingkat Satuan Pendidikan

Mengetahui,
Ketua Pelaksana UN
Sekolah/Madrasah……

…………………………………………….
NIP.
 I/BANTUAN UN
, DAN PAKET C KEJURUAN
5
ENDIDIKAN

ajak Sumber
Realisasi Sisa Keterangan
PPn Dana
8 9 10 11 12

Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN

Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN
Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN

Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN

Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN
Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN

Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN

Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN
Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN

Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN

Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN
Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN
Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN

Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN

Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN
Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN
Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN

Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN

Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN
Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN
Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN

Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN

Rp ………. Rp ………. Rp ………. APBN

………………, Mei 2014

Pemegang Uang Muka Kegiatan
Sekolah/Madrasah…….

…………………………………………….
NIP.
 DAFTAR HADIR

Kegiatan : Ujian Nasional

Langkah Kegiatan : ………………………..……
Hari/Tanggal : ……………………………..
Tempat : ……………………………..

NO. Nama Unit Kerja Gol Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui/Menyetujui Penanggungjawab Kegiatan

Panitia Pelaksana UN Sekretaris UN
Sekolah/Madrasah….. Sekolah/Madrasah………

NIP NIP.
DAFTAR PENERIMAAN HONOR

KEGIATAN :
DALAM RANGKA :
Tanggal :
Tempat :

NO Nama Uraian Gol Jumlah Kotor

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH
Terbilang: ## …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui/Menyetujui
Panitia Pelaksana UN
Kabupaten Tegal

AKHMAD WAS'ARI, S.Pd.MM

NIP. 19640310 198608 1 001
 PPh Psl 21 Jumlah Diterima Tanda Tangan

……………………………………………………………………………….##

Slawi, ………………………… 2015

Pembuat Daftar
Bendahara

MASDAR HELMY,S.Ag
NIP. 19711016 201212 1 001
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

KEGIATAN :
DALAM RANGKA :
Tanggal :
Tempat :

NO Nama Uraian Gol Jumlah Kotor

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH
Terbilang: ## …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui/Menyetujui
Panitia Pelaksana UN
Sekolah/Madrasah

NIP
 Jumlah Diterima Tanda Tangan

……………………………………………………………………………….##

Slawi, ………………………… 2015

Pembuat Daftar
Bendahara

NIP.
 LAMPIRAN TUP. 1
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN Tahun Anggaran : 2015
Nomor Bukti :
KUITANSI Akun :
Sudah diterima dari : KPA/PPK Balitbang (137608)

JUMLAH UANG : Rp

TERBILANG :

Untuk Pembayaran :

Slawi,………………………..2015

Setuju dibebankan pada mata anggaran Yang Menerima

berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

PPK UN Provinsi Jawa Tengah Bendahara Pengeluaran Pembantu
UN Provinsi Jawa Tengah

.Drs.TRI HANDOYO, M.Pd .FARDIANA, SE.MM …………. Nama ………………..

NIP. 19600131 198103 1 007 NIP. 19620518 198603 2 006
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LAMPIRAN XI
Peraturan Menteri Keuangan
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN Republik Indonesia Nomor
Alamat Kantor: JlnJenderalSudirman, Senayan, Kotak POS 4104, Jakarta 12041 190/PMK.05/2012 tentang Tata
Telepon: 573-1665 (3 saluran), 573-3129, 573-6365, 573-1177, 573-7102 Cara Pembayaran Dalam
Rangka Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara

Tahun Anggaran : 2014

No. Bukti :
KUITANSI Akun : 521219

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Balitbang Kemendikbud

Jumlah Uang :
Terbilang :
Untuk Pembayaran :

Slawi, 2015

Setuju dibebankan pada mata anggaran Lunas dibayar tanggal…………………. 2015

berkenaan
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran BPP UN Provinsi Jawa Tengah Yang Menerima
PPK Panitia UN Provinsi Jawa Tengah PPK Panitia UN Provinsi Jawa Tengah

Drs. TRI HANDOYO,M.Pd FARDIANA, SE.MM ………………………

NIP.19600131 198103 1 007 NIP.19620518 198603 2 006 NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LAMPIRAN II
Peraturan Menteri Keuangan
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN Republik Indonesia Nomor
Alamat Kantor: JlnJenderalSudirman, Senayan, Kotak POS 4104, Jakarta 12041 190/PMK.05/2012 tentang Perjalanan
Telepon: 573-1665 (3 saluran), 573-3129, 573-6365, 573-1177, 573-7102 Dinas Jabatan Dalam dan Bagi
Pejabat Negara Pegawai Negeri dan
Pegawai Tidak Tetap

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD nomor :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Honorarium Petugas Pendataan Peserta UN Rp 2,000,000 Honorarium Petugas
SMP,MTs,SMPLB,SMA,SMALB,MA,Paket C, Paket Pendataan Peserta
A,B, dan C. Kejuruan UN selama 10 hari @
Rp. 200.000,- = Rp.
2.000.000.

JUMLAH Rp 2,000,000
Terbilang : Dua juta Rupiah

Telah dibayar sejumlah Slawi, April 2015

Rp 2,000,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 2,000,000
BPP Panitia UN Yang menerima

FARDIANA,SE,MM ………………………
NIP.19620518 198603 2 006 NIP. 0

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 2,000,000

Yang telah dibayar semula : Rp 2,000,000
Sisa kurang/lebih : Rp -

PPK Panitia UN Provinsi Jawa Tengah

Drs. TRI HANDOYO,M.Pd

NIP. 19600131 198103 1 007
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
Alamat Kantor: JlnJenderalSudirman, Senayan, Kotak POS 4104, Jakarta 12041
Telepon: 573-1665 (3 saluran), 573-3129, 573-6365, 573-1177, 573-7102
Faksimili : 572-1245,572-1244,574-1664;e-mail: liptk@indo.net.id

LAMPIRAN IX
Peraturan Menteri Keuangan Republik
Indonesia Nomor 113/PMK.05/2012 tentang
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam dan Bagi
Pejabat Negara Pegawai Negeri dan
Pegawai Tidak Tetap

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MMMMMM
NIP : 19…….
Jabatan : Petugas Pendataan Peserta DNT

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor tanggal 2015

1. Biaya Transport pegawai dari/dan atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport….. Rp 2,000,000

JUMLAH Rp 2,000,000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabilan di kemudianhari terdapat kelebihahan atas pembayaran, kami bersedia untuk
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Slawi, 2015
Mengetahui/menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD
BAP Panitia UN Provinsi Jawa Tengah

Drs. TRI HANDOYO,M.Pd MMMMMM

NIP.19600131 198103 1 007 NIP.