7 es,-€-.".,,,ry .-."-@. ,e"-t.wlfflE5-M $ffiMhee.*x*i{.

-rh#ra*firrar,lililiffi;*iiffi*dsr*
I l

s
SEH. : G I: dsngan wal nik8\
r
t(w. L Narru
tT I

?adatun
tu-
1..t.!,.(!/.s
2. Kelah,ran

Warganogara
i
T
ianggal, bulan, lahun 4. Agama
Bedepatan 5. Trinpal lingg:.1 ,t
Pukul
$,
6. Pekerlran
t
1. Nama

dengan r$rll*,i i€"'pa . .1{RC//.1. Ett'# l. 6 -:fip.,+ t

2 B:r (anak dari) lunai/r{jl&,q') &-l gal pfBl"ir.in n'krfl ra i i,C.ti ') t$ l'g
3 Kelahiran Seuy[r3..r1p,1r1,r"]1 rcngr.jttr,i r ,r'Jr.rL.ri : ,'-: S (

6
4

5
'iy'arganeg3ra
Agamr
Tempailinggal
' xE,;;;F!,6 - -lef /.,,ryH t
tt?
7. Pekeqa':n
t
dengan seoranq walnrla
Nama

2 Binli (anak diri)

ffi fiT A'I

3. Kelahiran
4. Warganr:gara

5. Agama
HIr,. rio t98 26t
6 Ternpal tinggal f
t
Pokeqlal\ n Corel I.!! r l.d.tl .rrA, f
f
$

C\TATAN SIATT S PEPKAWNAN

r'r-g q#)t$.YiilVijjig
lrurr ,rtnr . dan penuhilah lanii, sesungguhnva lanji ilu prsli diminta
: trltrttit' pedar ggungawabannya.' (S. Ai lsta : 34)

. - SesLoan nrk:h,5a,'a
akad nlxflr,
SesLdah axao )4,'d
h'' 9tn
o^h'-
o^ 9tn ,2r.s\ttr
b n *t'ru rctat: DeI ar r'( nqa. sPs
w.J tli'i; iva "ba'l'r
rra!a v1 r'q
"bat'' sol
r- J r' hat
Laf id'
J'q-'i La1' a\i-
'ld' a\a'
g

rrat' lenaif
.aya .iut
0ahwa .rv,
o.t*u rr-en"rifl*.1
il;;;.M-sOPb
'i

;r.;;,r.,{t, Rr'ni tu?qil'alak-

anr'1|1 . / .. i''^,2'-
barkimu'asyarat' blma'ruil nP't'r' i lr' c' r' l' l-):a'r
sglal 1:kllk alas lslri saya 'lu sebagar
Selaniutnya saya me'nbac3

te6s51 benkut:
Sewahu.waklu saYa
r']r rrrr'f-r i rr'1lrri'
(1) Menugg rlkan,sln sayi d r,l
(2) Alau sa/a lrrrak mernben rifrai v' rirl,' {alldan 'a lrja t'ulan lan anya'
lajar l' tsl'1 sav:
{3) Alau sava merryaki| badan
(!rdrt rrr ; tll;' t0' rsln sr r'1 enanl l'ulan lamanya
111 Alau saya m,:mbtarlan
kemu,l,an ,stn lrya lldak rd!, ilr "tf'lni1ik6n llaltrvr
kcpatla l'cntlatlllan
Agama dan oengaduannya rrrt enJ'\a" sr'1a drienffra 0leh Pengad lalr lrrsebiit'
ap. 1 000,11 (seribJ rlpiah) sebagai
din istn saya ffidmbayar u3n:l sslesar
iwach lpenooan|) kepada sa/a. oala lalrrlah lalai aya salu
kepadarya'
iwadh
iepaOi pengaO,tan !ersfill sa!'r ktra5akan unluk menerima uang
(eseJahleraan l'/asiid (BKM)
,ru dan kemud,an menleratr:lf (iri rla Sadan
P,s;l u^t-r !epe-ran :al.r' .r'''

/)k.fio*,'J fladt