PUSKESMAS: SUKOHARJO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA: PRINGSEWU
Nomor Kasus Registrasi Kasus Nama Jenis Tanggal Lahir Alamat Diagnosis Diagnosis Masalah/ Penyakit Tahun Awal Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Pasung Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas yang Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana Pemasungan
Kelamin Jiwa Keperawatan Fisik Sakit Pengobatan Kesehatan (13) pemasungan (17) Melepaskan (20) (21) Kembali &
Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat tindak Perilaku kacau Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Keluarga Edukasi Rehabilitasi (22)
kekerasan yang bisa Masyarakat Psikososial
membahayakan
pasien
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
F20 3053 PONIJAN Laki laki 10-08-1976 Waringin F20 F20 rantai setiap hari keluarga membahayakan Puskes haloperidol 1x
sari barat pasien dan mas 1 tablet
orang lain
Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan LI
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa
yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza
dan alkohol
c. gangguan psikotik:
skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood:
gangguan depresi berat,
gangguan bipolar
e. retardasi mental
Kolom 8: f. gangguan
Diisi denganperilaku pada
diagnosis keperwatan pada individu tersebut
anak
Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.