PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI

Anamnesa diperoleh dari : Ruangan : NICU

1. Ibu pasien Diagnosa medis : ........................................
2. Pengkajian perawat No. Register : xx-xxx-xx
Tgl/jam MRS : 27 Januari 2020/00.41
Tgl/jam pengkajian : 27 Januari 2020/09.00

I. IDENTITAS ANAK
Nama : An. A
Umur/tanggal lahir : 4 hari/ 23 Januari 2020
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Golongan darah : .......................................................
Bahasa yang dipakai : pasien belum bisa berbicara
Anak ke : 1
Jumlah saudara : -
Alamat : Surabaya

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. I
Umur : 27 tahun
Agama : islam
Suku/bangsa : jawa/indonesia
Pendidikan : sma
Pekerjaan : tni-al
Penghasilan : -
Alamat : surabaya
Nama ibu : Ny. E
Umur : 26 Tahun
Agama : islam
Suku/bangsa : jawa/indonesia
Pendidikan : sma
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Penghasilan : -
Alamat : surabaya
III. KELUHAN UTAMA
Pasien belum bisa BAB semenjak pulang dari RS

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bayi lahir tanggal 23 Januari 2020 di RSIA Pura Raharja, pada tanggal 25 Januari
2020 pukul 14.35 WIB pulang kerumah. Selama dirumah, bayi tidak bisa BAB dan ibu
merasa cemas akhirnya ibu kembali ke RSIA Pura Raharja dan diberi surat rujukan ke
Rumkital Dr. Ramelan Surabaya. Pada tanggal 26 Januari 2020 pukul 20.45 WIB ibu
membawa pasien ke IGD Dr. Ramelan Surabaya dengan membawa surat rujukan. Saat
tiba di di IGD diperiksa oleh dokter dan dilakukan pengambilan darah untuk cek lab DL,
pasien terpasang infus D5 1/5 NS 260cc/24 jam dan diberikan injeksi Ampi Sb 1x 125
mg. Kemudian pasien dianjurkan untuk MRS di ruang NICU pukul 00.41WIB. Pada
tanggal tanggal 27 Januari 2020 pukul 10.00 WIB pasien sudah berada diruang NICU,
pasien terpasang durmbish.

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A. Prenatal Care
Selama hamil ibu mengatakan sering kontrol setiap bulan dan tidak pernah
merasakan kontraksi sama sekali selama hamil. Ibu pasien mengalami mual dan muntah
selama trimester 1 dan ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau jamu selama
hamil.
B. Natal Care
Bayi lahir persalinan SC pada usia gestasi 37/38 minggu di RSIA Pura Raharja.
Bayi lahir dengan berat badan 2600 gr, PB:47 cm, LK: 24 cm, LL:8cm, LD: 28 cm,
ketuban pecah jernih, APGAR skor 7-8
C. Post Natal Care
Setelah persalinan SC By. Ny. E dalam 1 hari dirumah setelah itu dirawat di
NICU, bayi di NICU tidak terpasang O2

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil
Tidak ada penyakit waktu kecil karena pasien masih neonatus
B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit
Ibu pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS
C. Penggunaan Obat-Obatan
Ibu pasien mengatakan pasien hanya menggunakan obat-obatan vit.K
D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)
Ibu pasien mengatakan pasien belum pernah dioperasi
E. Alergi
Ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunya riwayat alergi
F. Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
G. Imunisasi
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 .............................................................................................................................................
...........................

VII. PENGKAJIAN KELUARGA

A. Genogram (Sesuai Dengan Penyakit)

B. Psikososial Keluarga
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........................

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
Yang mengasuh anak saat ini masih dirawat oleh perawat-perawat yang ada
diruangan
B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga
Hubungan dengan keluarga baik
C. Hubungan Dengan Teman Sebaya
Hubungan dengan teman sebaya tidak terkaji karena pasien masih neonatus
D. Pembawaan Secara Umum
Pembawaan umum jika bayi BAB pasien akan menangis dan bayi lemah

IX. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Persepsi Sehat-Pelaksanaan Sehat
SMRS:

MRS :

B. Pola Nutrisi
SMRS: reflek hisap pasien kurang, pasien tidak muntah
 MRS : reflek hisap pasien kurang, pasien tidak muntah, pasien puasa atas anjuran
dokter pasien selama di rumah sakit karena perut makin membesar dan nutrisi tidak
terserap maksimal, karena bayi mengalami penyumbatan di dalam abdomen

C. Pola Tidur
SMRS: pola tidur baik kurang lebih 8 jam, bangun jika pasien merasa haus, BAK/BAB

MRS : pola tidur baik kurang lebih 8 jam, bangun jika pasien merasa haus, BAK/BAB

D. Pola Aktivitas/Bermain
SMRS: pasien saat nangis tampak gerak miring-miring, menangis kuat

MRS: pasien saat nangis tampak gerak miring-miring, menangis kuat

E. Pola Eliminasi
SMRS:

MRS : pasien BAK 4x sehari berwarna kuning jernih, urin tampung 100ml/24 jam,
BAB keluar sedikit feses terlihat seperti pita

F. Pola Seksualitas Reproduktif

SMRS: pola seksualitas reproduktif belum maksimal karena pasien masih neonatus

MRS : pola seksualitas reproduktif belum maksimal karena pasien masih neonatus

G. Pola Peran Hubungan

SMRS :

MRS :

H. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

SMRS :

MRS :

I. Pola Kognitif Perseptual

SMRS : ibu pasien mengatakan masih sangat cemas dengan keadaan anaknya

MRS : ibu pasien mengatakan masih sangat cemas dengan keadaan anaknya,
tetapiibu yakin bahwa anaknya akan sembuh dan segera pulang

J. Pola Nilai Keyakinan

SMRS :

MRS :
 K. Pola Koping Toleransi Stress
SMRS: ibu pasien mengatakan jika ibu menginginkan anaknya segera sembuh

MRS : ibu pasien mengatakan jika ibu menginginkan anaknya segera sembuh dan
segera pulang kembali

X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................
B. Keadaan Umum
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................
XI. TANDA-TANDA VITAL
Tensi : -
Suhu : 39,5oC dengan suhu inkubator 31,2oC
Nadi : 138x/menit
RR : 42x/menit
TB/BB : 47 cm/ 2600 gr
LK : 24 cm
LD : 28 cm
LL : 8 cm

XII. PEMERIKSAAN FISIK

A. PERNAFASAN
Hidung : tidak ada masalah
Trachea : tidak ada masalah
Dada : normochest, tidak ada lesi
Gerakan : pergerakan simetris
Suara nafas dan lokasi : tidak terdapat suara nafas tambahan
Otot Bantu Nafas : tidak terdapat otot bantu nafas
Batuk : pasien tidak batuk
Sputum : tidak ada
Cyanosis : tidak ada

B. KARDIOVASKULER
Nyeri dada : tidak ada nyeri dada
Pusing : tidak terkaji
Kram kaki : tidak terkaji
Sakit kepala : tidak terkaji
Clubing finger : tidak ada
Palpitasi :
Suara jantung : s1 s2 tunggal
 Edema :
Kapilari reill : <2 detik
Lainnya :

C. PERSARAFAN
Kepala dan wajah : tidak ada masalah
Mata : refleks mata baik
Mulut : pasien terpasang OGT karena tidak ada reflek hisap
Leher : tidak ada benjolan
Reflek fisiologis : tidak terkaji
Reflek patologis : tidak terkaji
Pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran
Penciuman : tidak ada gangguan penciuman
Pengecapan : tidak ada gangguan pengecapan
Penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan
Perabaan : tidak ada gangguan perabaan
Lainnya : pasien tidak kejang

C. ELIMINASI URI
Produksi urin : 100ml/24 jam
Warna urin : kuning jernih
Gangguan saat kencing : tidak ada gangguan
Lainnya :

D. PENCERNAAN- eliminasi alvi

Mulut : mukosa bibir kering dan kuning
Tenggorokan : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Abdomen : perut membesar, bising usus 35x/mnt
Rektum :
BAB : keluar sedikit terlihat seperti pita
Obat pencahar :
Lavement :

E. TULANG-OTOT-INTEGUMEN
Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi pasien terlihat bebas
Extermitas : gerakan sangat aktif
Atas : gerakan sangat aktif
Bawah : gerakan sangat aktif
Tulang belakang : tidak ada kelainan
Kulit : terlihat tipis
Warna kulit : terlihat kuning
Akral : teraba hangat
Turgor kulit : elastis
Kekuatan Otot :

F. SISTEM ENDOKRIN
 Terapi Hormon : tidak terkaji karena pasien masih neonatus
Karakterisktik seks skunder : tidak terkaji karena pasien masih neonatus
Riwayat tumbuh kembang fisik :tidakmengalami hambatan dalam perkembangan
Mengangkat leher : tidak terkaji karena pasien masih neonatus
Berbalik : tidak terkaji karena pasien masih neonatus
Duduk : tidak terkaji karena pasien masih neonatus
Merangkak : tidak terkaji karena pasien masih neonatus
Berdiri : tidak terkaji karena pasien masih neonatus
Berjalan : tidak terkaji karena pasien masih neonatus
Berlari : tidak terkaji karena pasien masih neonatus
Berbicara : tidak terkaji karena pasien masih neonatus
G. SISTEM HEMATOPOIETIK
Diagnosa penyakit hemapoietik yang lalu : tidak ada diagnosa penyakit hemapoietik
Tipe darah :
H. REPRODUKSI
Laki-laki : reproduksi belum berfungsi maksimal karena pasien masih neonatus
Perempuan : tidak terkaji

XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN

A. ADAPTASI SOSIAL
Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungannya saat dirawat di ruang NICU,
bayi menggerakkan badannya saat di sentuh oleh ibunya
B. BAHASA
Tidak terkaji karena pasien masih neonatus
C. MOTORIK HALUS
Pasien bisa menggerakkan dengan kuat, reflek hisap pasien tidak adekuat
D. MOTORIK KASAR
Pasien mampu menggerakkan tangan dan kakinya secara aktif
E. KESIMPULAN
Pasien tidak mengalami hambatan dalam perkembangan

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. LABORATORIUM
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................

B. RONTGEN
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................
....................................

C. TERAPI
- Infus D5 1/5 NS 260 cc/24 jam
- Injeksi ampi Sb 1x 125 mg

Surabaya, .........................
........

(...............................)