KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kota Tual

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 11000098076411018
No. Identitas KTP : 8101146708900001

KTP IJAZAH
Nama : NURSAMSIA KIAT NURSAMSIA KIAT

Tempat / Tanggal Lahir : TULEHU / 27-08-1990 MALUKU TENGAH / 27-08-1990

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS DARUSSALAM AMBON

Akreditasi :- Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN KIMIA

No. Ijazah / Tahun Lulus : 009.08/84-204/I/2013 / 2013
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU IPA (SMP NEGERI SATU ATAP HIRIT ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 28-11-2019 / 12:00:35

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Asli Scane Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan, ditambah dengan scan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk pelamar jabatan
1 [ ]
tenaga kesehatan atau Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan oleh KEMENDIKBUD / KEMENRISTEKDIKTI / KEMENAG untuk
pelamar jabatan Guru (dalam satu file PDF)
Asli Scane Surat Keterangan Disabilitas untuk Pelamar Formasi Khusus Yang Menerangkan Tingkat/Jenis Disabilita dari
2 [ ]
Dokter Rumah Sakit Pemerintah dan surat pernyataan lainnya untuk pelamar semua jenis formasi yang di download pada
https://bit.ly/cpnskotatual2019

3 Asli scane Transkrip Nilai [ ]

4 Pas Foto dengan latar belakang merah [ ]

5 Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik [ ]

6 Semua Berkas diatas (Ijazah, Transkrip nilai, STR/Serdik wajib dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang sesuai PERKA BKN [ ]
No. 11 Tahun 2002) wajib dikirim ke BKPSDM Kota Tual Melalui Kantor Pos dengan Alamat Jln, Soekarno Hatta No. 1
Kelurahan Lodar El Kecamatan Pulau Dullah Selatan Kota Tual Provinsi Maluku Kode Pos
Pemerintah Kota Tual

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 11000098076411018
No. Identitas KTP : 8101146708900001

KTP IJAZAH
Nama : NURSAMSIA KIAT NURSAMSIA KIAT

Tempat / Tanggal Lahir : TULEHU / 27-08-1990 MALUKU TENGAH / 27-08-1990

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS DARUSSALAM AMBON

Akreditasi :- Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN KIMIA

No. Ijazah / Tahun Lulus : 009.08/84-204/I/2013 / 2013
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU IPA (SMP NEGERI SATU ATAP HIRIT ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 28-11-2019 / 12:00:35

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

97611
Surat Lamaran ditulis tangan ditujukkan kepada Walikota Tual yang telah ditandatangani diatas materai Rp, 6000.-
7 [ ]
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kota Tual

Nomor Registrasi 11000098076411018

Nama NURSAMSIA KIAT
Jabatan AHLI PERTAMA - GURU IPA (SMP NEGERI SATU ATAP HIRIT ) [ ]